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论下法及临床运用
一、下法概论
下法是通过荡涤肠胃，泻下大便或积水，使停留于肠胃的宿食、燥屎、实热、冷积、淤血、痰结、水饮等从下而出，以解除疾病的一种方法。下法是依据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内；其实者，散而泻之”的原则立法的。
下法适用于邪在肠胃，如大便不通，燥屎内结，热结便秘，停痰留饮，淤血内蓄等邪正俱实之证。
元代张子和善用下法，并极力推广下法，谓催生下乳，磨积逐水，破经泄气都可使用。
由于病情有寒热，正气有虚实，病邪有兼挟，故下法有寒下、温下、润下、逐水之分类，以攻补兼施等与其他治法配合运用。
（一）寒下（攻下）：寒下法及寒下方药具有泻热通便作用。一般用于里热积滞实证。症见大便秘结，腹部或满或胀或痛，甚或潮热、苔黄。脉实等。治法以攻下积滞、荡涤实热为目的，在用寒下药如大黄、芒硝等基础上，如燥屎宿食与实热结于胃肠，当与行气药配伍，如厚朴、枳实等，以利于推荡秽物积热，代表方如大承气汤；如湿热蕴结，气血凝滞于肠间致成肠痈者，当配伍利湿散淤热之品，如牡丹皮、冬瓜仁等，代表方如大黄牡丹汤；如水热内结，宜攻下者，又当配伍峻下逐水药，如甘遂等，代表方如大陷胸汤。具有较强清热泻火作用的寒下药，又可用于热病高热神昏，谵语发狂；火热上炎所致的头痛、目赤、咽喉肿痛、牙龈肿痛以及火热炽盛所致的吐血、衄血、咯血等上部出血证。上述病证，无论有无便秘，应用本类药物，以清除实热，或导热下行，起到“釜底抽薪”的作用。此外，对痢疾初起，下痢后重，或饮食积滞，泻而不畅之证，可适当配用本类药物，以攻逐积滞，消除病因。对肠道寄生虫病，本类药与驱虫药同用，可促进虫体的排出。
（二）温下：温下法及方药具有温里通便作用。适用于脏腑间寒冷积滞之病，治疗里寒实证。在寒邪非温不化，积结非下不去的情况下，必须用温下。常用泻下药物如大黄、巴豆等配伍辛散温里祛寒药如附子、细辛、干姜等组成方剂，代表方如大黄附子汤、三物备急丸。
（三）润下：润下法及方药具有润肠通便作用。适用于体虚便秘之证。本类方药性味多属甘平，质润多脂，能润燥滑肠，促使大便排出，泻下作用较和缓。由于热邪伤津，或素体火盛，肠胃干燥，以致大便燥结、秘塞不通，宜润燥与泄热通便药相结合，润其燥以泻其热，常用滋润药如麻子仁、杏仁、白芍等与泻下药大黄同用，代表方如麻子仁丸。若因肾虚气弱，关门不利，或病后虚损，以致肠道传化无力，大便秘结者，宜温润通便，补其虚，润其下，常用药物如肉苁蓉、当归等组成方剂，代表方如济川煎。
（四）峻下逐水：峻下逐水法及方药具有攻逐水饮作用。能使体内大量积水从大小便排出，以达到消除积水肿胀的目的。适用于水饮停聚胸腹及水肿证而体质强壮者。本类方药多是毒性，泻下作用尤为峻烈。常用峻泻逐水药如芫花、甘遂、大戟、牵牛子等为主组成方剂，代表方如十枣汤、舟车丸等。
（五）攻补兼施：攻补兼施法及方药具有泻下与补益作用。适用于里实积结而正气内虚者，此时攻邪则正气不支，补正又邪实愈壅，这时就得以泻下与补益并用，祛邪而又扶正，为两全之计。同时，正虚之体，有时虽用峻剂攻逐，因正气更虚而燥屎终不能下，反而耗气伤阴；或虽能攻逐实邪，却造成正随邪脱的危险；或因阴液已被邪热消铄将尽，肠中干涸，燥屎亦不能下。因此，将泻下药与补气药同用，或将泻下药与滋养阴液药并行，是治疗里实积滞而正气内虚的妥善方法。常用泻下药如大黄、芒硝与补益药如人参、生地黄、当归等组成方剂，代表方如黄龙汤、增液承气汤、温脾汤等。
二、常用泻下方剂：
（一）寒下
1、大承气汤：（小承气汤、调胃承气汤、复方大承气汤、导赤承气汤、宣白承气汤）；
2、大黄牡丹汤：（薏苡附子败酱散）；
3、凉隔散：（余氏清心凉膈散、三黄凉隔散）；
4、大陷胸汤：（大陷胸丸）。
（二）温下
1、大黄附子汤；
2、三黄备急丸（半硫丸）。
（三）润下
1、麻子仁丸（五仁丸、更衣丸、润肠丸）；
2、济川煎
（四）峻下逐水
1、十枣汤：（十枣丸、控涎丹）；
2、舟车丸：（疏凿饮子、禹功散、卢氏肾炎消肿丸）。
（五）攻补兼施
1、黄龙汤：（新加黄龙汤）；
2、增液承气汤；温脾汤。
三、下法临床应用注意事项
(一)下法主要具有泻下通便作用，以排除胃肠积滞和燥屎等，正如《素问·灵兰秘典论》所云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”或有清热泻火，使实热壅滞之邪通过泻下而清解，起到“上病下治”、“釜底抽薪”的作用；或有逐水退肿的目的。部分药还兼有解毒，活血祛瘀等作用。
泻下药主要适用于大便秘结，胃肠积滞，实热内结积及水肿停饮等里实证。部分药还可用于疮痈肿毒及瘀血证。
下者，攻也，攻其邪也。病在表，则汗之，在半表半里，则和之。病在里，则下之而已。然有当下不下误人者，有不当下而下误人者。有当下不可下，而妄下之误人者。有当下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以误人者。由当下而下之不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸以误人者。又杂症中，不别寒热、积滞、痰、水、虫、血、痈、脓以误人者，是不可不察也。
近世庸家，不讲于法，每视下药为畏途，病者亦视下药为砒鸩，致令热症垂危，袖手旁观，委之天数，大可悲耳。昔张子和《儒门事亲》三法，即以下法为补，谓下去其邪而正气自复，谷、肉、果、菜，无往而非补养之物。虽其说未合时宜，而于治病攻邪之法正未可缺。
(二)临床应用下法应根据里实证的兼证及病人的体质，进行适当配伍。里实兼表邪者，当先解表后攻里，必要时可与解表药同用，表里双解，以免表邪内陷。如《医学心悟》所言：“如伤寒表证未罢，病在阳也，下之则成结胸，病邪虽已入里，而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气。况有阴结之症，大便反硬，得温则行，如开冰解冻之象。又杂症中，有高年血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他症者。若误下之，变症蜂起矣。所谓不当下而下者此也。”
(三)有兼挟证者，应配合其他药物治疗。如里实而正虚者，应与补益药同用，攻补兼施，使攻邪而不伤正。如《医学心悟》所言：“若属热积者还应配伍清热药；属寒积者应与温里药同用。兼有淤血者，应配合活血祛淤药同用，兼有虫积者，应配合驱虫药同用。夫以羸弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之，是为正虚邪盛，最难措手。古人有清法焉，有润法焉，有导法焉，有少少微和之法焉，有先补后攻，先攻后补之法焉，有攻补并行之法焉。不可不讲也。如三黄解毒，清之也。麻仁梨汁，润之也。蜜煎、猪胆汁、土瓜根导之也。凉隔散，大柴胡，少少和之也。”
(四)泻下剂除润下剂较为和缓外，其余均属峻烈，故孕妇、产后、月经期及年老体弱，病后津伤及亡血者，均应慎用，必要时，可考虑攻补兼施，或先攻后补。如《医学心悟》所言：“更有脉虚体弱不能胜任者，则先补之而后攻之，或暂攻之而随补之，或以人参汤，送下三黄枳术丸。又或以人参、瓜蒌、枳实，攻补并行而不相悖。盖峻剂一投，即以参、术、归、芍维持调护于其中，俾邪气潜消而正气安固，不愧为王者之师矣。又有杂症中，大便不通，其用药之法可相参者。如老人、久病人、新产妇人，每多大便闭结之症，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤，予尝合而酌之，而加以苁蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类，随手取效。又尝于四物加升麻，及前滋润药，治老人血枯，数至圊而不能便者，往往有验，此皆委曲疏通之法。若果人虚，虽传经热邪，不妨借用，宁得猛然一往，败坏真元，至成洞泻，虽曰天命，岂非人事哉！所谓下之贵得其法者此也。”
(五)苦寒泻下剂大多易于耗损“胃阴”，又伤“正气”，不良反应主要表现为腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等。为了防止不良反应的产生，在使用本类方剂治疗疾病时，一般大便维持在3-4次/天为宜。病情控制后应逐渐减少攻下药，并酌情加入健脾和胃之剂，攻补兼施，防止攻伐过度。
(六)泻下剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂；调饮食，忌进油腻及不易消化食物。
四、下法典型病例
重症胰腺炎合并肠麻痹案
患者，女，21岁，大连外国语学院学生。因腹痛28小时伴恶心、呕吐、发热于年11月16日入我院外科。入院时症见：上腹持续疼痛伴腰背部放散痛，恶心，呕吐，纳差，寒战，体温：38.2℃；血压90/60mmHg，心率96次/分，律齐，双肺无异常；腹平软，无胃肠型及蠕动波，脐周及上腹正中处压痛阳性，无肌紧张及反跳痛，肠音存在。血象：WBC12.9×10/L，N0.9，血淀粉酶U/L。B超示：胰腺增大，胰腺炎。上腹SCT平扫：胰腺炎，腹水。入院诊断：重症胰腺炎。西医予抗感染(头孢哌酮钠合替硝唑)、补液、胃肠减压等对症治疗；
中医配合以理气攻下、清热解毒治法。方药：茵陈30g，栀子10g，龙胆草10g，柴胡10g，黄芩10g，元胡10g，枳壳10g，木香6g，白芍15g，大黄(后下)30g，芒硝(冲)15g。每日1剂，水煎，早晚分服。
入院第二天高热持续不降，体温最高达39.5℃，腹痛，腹胀，渐见黄疸，大便不通，肠音极弱。化验血象：WBC20.4×10/L，N0.9，血淀粉酶U/L。SCT示：胰腺广泛明显增大，胰周及肝周均有积液征，肠积气及扩张征。诊断重症胰腺炎合并肠麻痹征。予一级护理，心电、血压监测，西医更换抗生素舒普深加强抗感染，并加用地塞米松10mg/日抗炎退热治疗；中医继用前方，并予该汤剂加芒硝5g、生大黄粉10g保留灌肠，每日1次。又予生大黄粉5g、芒硝5g间断冲服通便。
经上述治疗7天，病人仍高热不退，恶心、呕吐日益加重，重度腹胀，精神萎靡，且伴发念珠菌性外阴阴道炎(外阴、阴唇覆盖白色膜状物，经妇科确诊)。病情危重，遂请院内大会诊。多数专家认为病人为严重感染，应当加强抗感染治疗，提议抗生素更换泰能。而院长石教授查房会诊认为，该患为典型重症胰腺炎病例，目前抗生素已用多日，且药敏试验多种抗生素均明显耐药，合并二重感染，抗生素可降档，建议加用斯皮仁诺抗真菌治疗。但本科医生考虑斯皮仁诺有肝损害不良反应，不敢应用。石教授提议，为医疗安全起见，暂维持目前抗生素治疗，同时加强中药治疗当有转机。分析病情，入院初始当为少阳阳明合病，宜给予小柴胡汤合承气类可获良效。而目前四诊所见：发热，胁腹痛，呕恶，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，腹胀，腑气不通，肠音消失，倦怠乏力，精神萎靡，外阴白膜，舌淡，苔白腻，脉细数无力。
诊断：重症胰腺炎，菌群失调，合并念珠菌感染，肠麻痹。
辨证：少阳太阴合病，中气衰败，浊毒壅滞。
治法：补气温中，和解少阳，化浊解毒。
方药：小柴胡汤合理中汤化裁：柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，党参20g，白术30g，炒白芍15g，枳实10g，炙甘草10g，藿香6g，黄精15g，蜈蚣3条，生百合15g，姜枣引。水煎频饮。服药5小时，肠音开始恢复，并逐渐正常排气排便，随之病人恶心、呕吐缓解，腹胀腹痛减轻，身热渐退，体温37.5℃。次日体温正常，食欲大振，进流食，腹胀腹痛缓解，肠音正常。改为二级护理，撤胃肠减压管，抗生素改为半合成青霉素，继服上方5天，病愈出院。
按语：通过这个病例谈谈对急腹症的辨证治疗思路。对本案而论，发病初期为少阳邪盛，阳明热实，治以通里攻下，清热解毒，和解少阳之法无可置疑。但攻下之品(大黄、芒硝)作用峻猛，苦寒攻泄最易耗气伤阴，损伤脾胃，本宜奏效即止，不可过服。而本患方药用量过大，用药时间长，使病人正气大伤；同时方中清热之品苦寒伐胃，苦燥伤阴，再加行气药辛温香燥，耗伤气阴，又予大量西药抗生素(亦等同于中药清热解毒类药物)迭进，一攻再攻，终致病人气阴耗竭，脾胃衰败，中焦不运，正不敌邪而病进。我们抓住本病例临床症状见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，呕恶频作，口苦，咽干，目眩等诸多少阳证见，而用小柴胡汤作基础方论治。
又鉴于所有急腹症均合并有消化系统症状(即脾胃大小肠病)，如呕吐，腹痛，腹胀，下利或便秘等，历代医家多从阳明腑实证立论，以承气类治之。而我认为对此一定要遵循实则阳明，虚则太阴的原则。一般来说，急腹症初起，体质尚实者多见少阳阳明合病，宜用小柴胡汤合承气汤类和解攻下；但遇年老体弱或素有慢性脾胃病或过用苦寒攻泄之品致虚者，虽亦为急腹症发作，但其腑证多见太阴虚寒病证，当从少阳太阴合病论治。此时可用小柴胡汤合理中丸、补中益气汤之类治疗以补虚扶正。本案表现为腑气不通、腹胀、便闭、高热，似为阳明腑实证，但应用攻下法不效，而采用“塞因塞用”，以补开塞之法治疗却获卓效，这正是中医学所谓的反治法，是顺从疾病假象而治的一种治疗方法。究其实质，仍是在治病求本法则的指导下，针对疾病本质而进行治疗的方法，故实质上仍是宗于“辨证论治，治病求本”之旨。本例病人高热1周余，热伤津液；呕吐频频，气阴大伤；食不得入，气血生化乏源；加之过用大苦大寒攻伐之剂戕伤脾胃中气，数者相合，致本元大伤，中气衰败，气阴亏损，而出现腑气不通，腹胀便闭，肠音消失，精神萎靡，倦怠乏力，呕恶不食，舌淡苔白腻，脉细数无力，故以温运中阳，健脾益气法治之，使脾气健运，胃肠功能恢复正常，则腹胀自消，大便自通。
本例合并的肠梗阻、腑气不通的症状辨识及病理分析，就西医方面来说，肠梗阻分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻(亦即麻痹性肠梗阻)，机械性肠梗阻听诊时肠蠕动音亢进，呈高调的金属音或“气过水声”；而麻痹性肠梗阻为肠管平滑肌收缩无力，听诊时肠音减弱甚至消失。从中医而论，本病基本病机为气机不通，而气机不通的病因有虚实两端：一是气虚，气的推动作用减退因而气机不通；二是有实邪阻滞及气机本身的病变。正气对脏腑器官起着推动、温煦和激发其运动的作用。若正气虚衰，推动、温煦、激活作用减弱，则使脏腑器官生理活动减弱。由此可见，麻痹性肠梗阻正是由于气虚而致肠管平滑肌收缩无力，肠蠕动减弱，故听诊肠音减弱或消失。故临床上遇到肠梗阻、腑气不通病例时，可综合以下三方面判断虚实：①通过中医主症、舌脉判断虚实；②结合病史判断，病程略长，有过用苦寒攻下剂不效者多为虚；③结合西医检体，若听诊肠蠕动音亢进者当辨为实，听诊肠音减弱甚至消失者当辨为虚。这是把西医的诊断手段作为中医辨证的依据，是真正意义的中西医结合。腑气不通之证，肠鸣音亢进者多可通泄，肠鸣音减弱或消失者多宜温补。
又本案从中医四诊所见，有恶心、呕吐不食、外阴白膜、倦怠乏力、苔腻等脾胃虚弱，湿浊内阻之征象，西医检查显示合并严重的真菌感染。故方中加用藿香、黄精、蜈蚣3味药，应用藿香取其醒脾健胃，化湿浊，和中止呕之功效，同时现代药理研究表明藿香水煎液有抗真菌的作用。而黄精既补脾阴又补脾气，病人高热、呕吐日久，耗气伤阴，加之过用苦寒攻下之品(包括大量抗生素)，使气阴大伤，故选黄精补脾益气固护气阴。现代药理研究证实，黄精水煎剂亦有抗真菌和抗细菌的作用。蜈蚣既能解毒散结，又有抗真菌及抗耐药菌株的作用。故选此三味药在中医方面可扶正祛邪，在西医方面均有抗真菌的作用，能起到明显的协同作用。
本案病初所用药方若能酌情加用补气健脾护胃之品，注意补虚扶正，则可扶正以达邪，使正气存内，邪不可干。然而，本病论治，一味攻伐，不知急腹症凡涉及中焦，亦有“实则阳明，虚则太阴”之论。故本案病虽七八日，但历经苦寒攻伐，已现大虚大损、中气不运之象，似实而实虚，乃至虚有盛候之假象，不进补剂，却仍以攻下为法，实犯虚虚之弊，自然病进不退。正所谓“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。”
大连市中医学会常务副会长教授石志超
医院内科主任医师乔淑茹
医院主治医师石鉴泉
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