资讯盘点2014感染病学年度TOP

在接近尾声之际，来自约翰霍普金斯大学医学院JohnG.Bartlett教授于近期在Medscape上发文，回顾了这一年感染病学领域最具影响力的10件大事，这些事件或发展或将在未来的医学实践中产生持久的影响。

虽然排名不分先后，不过前3项—埃博拉、丙型肝炎和抗生素耐药的确是当之无愧的最热门话题。

1.埃博拉疫情

提到直接影响整个医疗卫生系统的传染病，外界媒体中的头版头条无疑是埃博拉疫情。对于认识埃博拉，最重要的贡献之一来自PeterPiot教授，他35年前首次发现了该病毒，并于近期从全球公共卫生的角度，总结了埃博拉疫情的现状。

Piot教授提到，埃博拉的流行始于38年前的西非，那里历经连年内战，医疗卫生系统非常薄弱，医务工作者异常欠缺，宗教和墓葬习俗更是为疾病的传播推波助澜。

在此基础上，加上一个具有传播速率（R0）接近2的病原体（意味着2个病例变成4个、然后8个、然后16个、然后32个，以此类推），便形成了在发达国家不会出现的“完美风暴”。一些人认为，最佳的方法是从发达国家募集资源，捐献给WHO，用以控制西非疫情。

此外，通常建议的21天检疫隔离期对来自疫区的医务工作者来说，缺乏科学依据，对无国界医生组织的志愿者这类真正的英雄来说，似乎过于严苛。

2.抗生素耐药

抗生素耐药的问题在数年来愈加恶化，美国传染病学会（IDSA），疾控中心（CDC），世界卫生组织（WHO），欧盟及奥巴马总统均认为，当前抗生素耐药已到了危机时刻。CDC已确定了一系列令人担忧的病原体正在逐渐耐药，不久很多病原体感染将可能无药可治。

排序最高的病原体（考虑为“紧急”）为产金属酶的肠杆菌、淋球菌和艰难梭菌。其中，艰难梭菌或有些许困惑，其公认的治疗方案为口服万古霉素，而在目前已报告的超过1万株分离株中，尚无万古霉素耐药株。

一个可能的解释是，在20世纪90年代中期，难辨艰难梭菌芽孢杆菌对氟喹诺酮类药物的耐药，驱动了NAP1株在很多欧洲和北美国家流行。

抗生素危机反映了抗生素过度使用的影响（“使用即失去”）以及失败的市场响应。主要的制药厂商几乎都因为经济回报的缺乏，放弃了抗生素领域的发展（“我们不做亏本的买卖”）。

Medscape此前总结了总统科学技术顾问委员会（PCAST）响应奥巴马总统提出的建议，这是协调多方面反应的一个主要方向。大体说来，包括联合大量美国/全球监视系统、基因测序工作、医药发展的激励机制、并重点通过医疗保险和医疗补助服务中心的支付条件对抗生素进行管理。

对医疗工作者来说，即刻的信息是利用已经建立的方法保护抗生素。包括：

①短程使用抗生素；

②降钙素原水平指导启动或停用抗生素；

③以等候室公告等形式，告知仅依据指南开具抗生素处方；

④利用分子诊断技术，提高快速病原体检测；

⑤自动终止指令；

⑥基因测序提示感染控制；

⑦努力预防四个成本最高（无论用金钱还是死亡评价）的院内感染：中心静脉导管相关菌血症、呼吸机相关性肺炎、艰难梭菌感染及外科手术部位感染（主要是结肠切除术和经阴道子宫切除术）。

3.丙型肝炎

这一领域的辉煌成就已由Chung和Baumert用“医学界的凯旋门”做了很好的概括，强调了丙型肝炎病毒（HCV）从最初发现，到如今超过95%的患者，在8-12周内仅通过每日口服一片药物即可达到治愈，这短短25年的历程。

这一引人注目的故事为成功治疗艾滋病提供范例，识别易感病毒的靶点；迅速反应的制药企业；已建立的临床试验网络；作为协调系统，积极推动药物研发的美国食品和药品管理局（FDA）的工作。

HCV影响到美国-万、全世界2.5亿人口，是目前肝硬化、肝癌最常见的原因，也是肝移植的一个主要适应症。初级卫生机构的职能在于筛查病例，尤其强调了“婴儿潮”（-）年出生人口进行筛查，这些人口占到全美病例的75%。

治疗每一例HCV患者花费大于7.4万美金，治疗的花费导致了维权人士与支付方之间的矛盾。前者希望所有患者得到治疗，而后者普遍希望将支持限制在纤维化评分为F3/F4起的患者。

4.分子诊断

传统上，微生物实验室都使用基于接种于海藻糖培养基进行培养的方法，该方法由巴斯德在年定义。而近期分子诊断技术的发展很可能将传统的微生物实验室转化为更接近一个化学实验室。

好消息是分子技术极为敏感、特异性非常好，且很快，不利的地方在于它能够检测到任何污染物，常常没有确定的敏感性，且价格昂贵。

检测耐药分子标志的新方法可能会打消这些顾虑，而使用半定量方法也便于理解（细菌感染，除了A组链球菌外，感染部位几乎均大于10万微生物/ml），而且价格也会随着时间的推移逐渐降低。

目前，分子微检测发展很快，然而除了少数领域，例如聚合酶链式反应用于检测艰难梭菌，以及GeneXpert?（Cepheid，森尼维尔，加利福尼亚）用于检测结核，临床实践的吸收还很慢。

5.疫苗

根据年美国CDC咨询委员会就免疫实践的推荐，最热的新疫苗当属为年龄超过65周岁者使用的肺炎球菌13价结合疫苗（Prevnar13?）。这一决定是基于CAPiTA实验的结果，该实验在荷兰开展，共有名年龄大于65岁的成人参与，结果显示肺炎球菌性肺炎发病率下降45%。

其他疫苗方面的研发还包括FDA近期批准的脑膜炎奈瑟菌B型疫苗。该菌株近期在纽约高校存在男性同性性行为者中爆发，因此这一疫苗是特殊时代背景下的产物。

流感疫苗的领域，仍在致力于研发更好的疫苗，近期的进展包括：

①活病毒疫苗（推荐2-8岁儿童使用）；

②Fluzone?双倍剂量产品（推荐年龄65岁成人使用）；

③重组（RIV3）疫苗（推荐IgE介导鸡蛋过敏者使用）；

④一种无针疫苗Afluria?（用于对注射存在病态恐惧者）。

目前推荐的流感疫苗针对H1N1菌株，与年使用的相同。考虑到免疫力减弱，-仍推荐曾经接种者继续接种。

6.新的抗生素

新的抗生素研发的脚步虽缓慢，所幸并非停滞。FDA近期批准了三个新的抗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的治疗药物。

①Tedizolid(Sivextro?)为口服药物。其活性与林奈唑胺相当，但优势在于每日给药一次、价格便宜、可能副作用更小。

②达巴万星(Dalvance?)为静脉用药，半衰期长达6天！推荐给药剂量为mg静脉或肌肉注射，8天后再给予mg。

③奥利万星(Orbactiv?)为静脉用药，单次3小时内静脉给药mg，其活性可持续数周。

后两种药物的优势在于胃肠道外给药，活性持续时间长，便于尽早出院甚至完全避免住院。医院成本增加的基础上定价的（达巴万星每剂约1美元，奥利万星约美元）。

新药的获批令人振奋，且相比于现有药物，这些药物各有优势，而目前的问题在于革兰氏阴性耐药菌药物研发的滞后。

7.流行病

我们曾经历过“疫情的流行”。这些令人不安的流行性疾病包括导致儿童严重上呼吸道感染（47个州超过病例）的肠道病毒D68，以及引起相对罕见，但严重的小儿麻痹症样综合征的肠道病毒D71。

另一个新近经历的流行是基孔肯雅热，加勒比海国家有超过80万病例，美国旅游者中有例，其中佛罗里达州的流行，意味着南部一些州的传播，尤其是在全球变暖的前提下。该病毒可导致严重的关节痛症状，可持续数月。目前尚无特殊的治疗，预防在于控制蚊虫。

8.艰难梭菌感染的粪便移植

已证实粪便移植对复发艰难梭菌感染有效。随着FDA将粪便移植纳入药物监管，这一方法进来颇受媒体







































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