年中国肠易激综合征专家共识意见全

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摘要

肠易激综合征（IBS）是临床常见病，近年来对其认识不断更新，为更好地指导我国IBS的基础研究和临床诊治，中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组牵头，组织国内相关领域多名专家对IBS的定义与病因流行病学、病因与发病机制、诊断和治疗进行讨论投票，最终形成本专家共识意见。

关键词

肠易激综合征；专家共识；诊断；治疗；流行病学

DOI:10./cma.j.cn-6-

近些年，国内外研究者对IBS的临床实践和研究不断深入，提出了新的认识与概念。年罗马Ⅳ标准颁布后，我国学者进行了许多研究，也提出了符合我国国情的观点，因此，在年中国IBS专家共识意见的基础上，本专家组组织国内专家对IBS共识意见进行了更新。本专家共识意见的修订采用国际通用的Delphi程序，首先成立共识意见工作小组，在检索Medline、Embase、Cochrane图书馆和万方数据知识服务平台相关文献的基础上，起草共识意见条目，先后进行4轮线上讨论和1轮线下讨论，最后邀请全国相关领域专家进行线下讨论与投票，达成包括定义与流行病学、病因与发病机制、诊断和治疗共29条共识意见。

共识意见推荐级别分为6个等级：（A+）非常同意；（A）同意但有少许保留意见；（A-）同意但有较多保留意见；（D-）不同意但有较多保留意见；（D）不同意但有少许保留意见；（D+）完全不同意。投票程序规定，同意推荐（A+、A、A-）比例≥80%的条目方可通过，80%的条目将被删除。条目的证据分为4个等级：高质量，进一步研究也不可能改变该评估结果的可信度；中等质量，进一步研究很有可能影响该评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量，进一步研究极有可能影响该评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果；极低质量，任何评估结果都很不确定。

一、定义与流行病学

共识意见1：IBS以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和（或）粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病。

推荐级别：A+,52%；A,39%；A-,9%

证据等级：中等质量

以往腹痛和腹部不适是IBS诊断标准中的主要症状，但不同文化或相同文化背景下的患者对腹部不适的理解和体验均存在较大差异，某些语言甚至没有“不适”一词，故罗马Ⅳ标准中的IBS症状仅包括腹痛症状。一项对29名国际知名专家进行的调查表明，53%的专家认为腹胀是IBS最重要的特征，而腹痛只有25%的专家认同；一项对亚洲9个国家和地区的调查发现，困扰中国IBS患者的症状依次为腹痛、腹部不适和腹胀，腹胀在中国IBS患者的发生比例为52%。最近中国的一项对比罗马Ⅲ和罗马Ⅳ诊断IBS发病率的研究表明，主要症状为反复腹痛的IBS患者占64%，主要症状仅为腹胀的患者占44%。日本的一项基于大规模人群的互联网调查也表明，腹胀对以便秘为主要症状的IBS患者的日常生活有很大影响。罗马Ⅳ诊断标准仅将腹痛列为IBS的主要症状，中国专家则认为应将腹胀、腹部不适均纳入IBS的定义中。

目前主要根据IBS患者排便习惯的改变对患者进行分类，而一直以来的数据都表明，粪便性状比排便频率更能反映结肠通过时间。因此，罗马Ⅳ标准建议根据Bristol粪便性状量表进行IBS亚型分类，即根据患者排便异常时的主要粪便性状，将IBS分为腹泻型肠易激综合征（irritablebowelsyndromewithpredominantdiarrhea,IBS-D）、便秘型肠易激综合征（irritablebowelsyndromewithpredominantconstipation,IBS-C）、混合型肠易激综合征（irritablebowelsyndromewithmixedbowelhabits,IBS-M）和未定型肠易激综合征（irritablebowelsyndromeunclassified,IBS-U）4种亚型。

各国人群的IBS患病亚型差异较大。欧洲的一项大型、多中心调查研究结果发现，在IBS患者中，IBS-D、IBS-C、IBS-M分别占21%、16%、63%；我国广东地区的调查研究结果显示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M分别占74.1%、15.1%、10.8%；一项全球性的meta分析结果显示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U亚型分别占23.4%、22.0%、24.0%、22.2%。针对不同研究人群，得出的研究结果差异较大，这可能与IBS症状的波动性，以及各亚型之间存在相互转换有关。

共识意见2：我国普通人群IBS总体患病率为1.4%～11.5%，仅25%的IBS医院就诊。

推荐级别：A+,42%；A,42%；A-,12%；D-,4%

证据等级：中等质量

中国目前已有数十项关于IBS的流行病学调查，但各研究报道的患病率差异较大，除与研究对象的选择有关外，还可能与采用的调查方法和诊断标准不同有关。Xiong等对名广东省社区人群进行IBS的整群、分层、随机抽样调查发现，符合Manning标准的IBS标化患病率为11.5%，符合罗马Ⅱ标准的IBS标化患病率为5.6%；应用Manning标准和罗马Ⅱ标准，中国南方和西部中小学生IBS的患病率分别为53.2%～58.0%和19.5%～23.4%；近期罗马基金会开展的全球性调查研究发现，经互联网调查符合罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准的中国人群IBS患病率分别为7.4%和2.3%，而经入户调查符合罗马Ⅲ和罗马Ⅳ标准的中国人群IBS患病率分别为3.8%和1.4%。

虽然IBS在初级医疗和消化专科门诊中十分常见，但是仍有许多符合IBS医院就诊。研究表明，目前IBS患者的就诊率有逐渐增高的趋势，在20世纪90年代初和更早的研究中，世界范围内仅9%～33%的IBS患者有就诊行为。年有文献报道，世界范围内IBS患者的就诊率为30%～70%，总体就诊率约为40%。广东省的调查显示，社区人群中符合Manning标准的IBS患者的就诊率为19%，符合罗马Ⅱ标准的IBS患者的就诊率为22%。

国内研究发现，受教育水平、工作状态、婚姻状况、收入水平均与IBS发病无显著相关性。IBS症状人群的城乡分布和各职业间的患病率比较差异均无统计学意义。由于不同研究所处社会环境结构各异，所以对于社会特征与IBS患病率的关系尚不能得出倾向性结论。

共识意见3：女性IBS患病率略高于男性；IBS在各年龄段人群中均有发病，但以中青年(年龄为18~59岁)更为常见，老年人（年龄≥60岁）的IBS患病率有所下降。

推荐级别：A+，65%；A，35%

证据等级：高质量

不同国家的调查表明，女性IBS患病率为6.2%～20.5%，男性IBS患病率为4.6%～12.5%。总体而言，世界范围内女性IBS的患病率要高于男性，而且女性患者更倾向于罹患IBS-C，男性患者则更倾向于罹患IBS-D，性别对IBS-M的易患性影响不大。广东省的调查显示，符合Manning标准和罗马Ⅱ标准的男、女IBS患病率之比分别为1:1.34和1:1.25，中国不同地区的男、女IBS患病率之比为1:1～1:2.85。有meta分析结果也显示我国女性IBS患病率略高于男性（8.1%比6.8%）。IBS症状可发生于任何年龄段人群，各年龄段人群的患病率有所不同，中青年(年龄为18~59岁)患病率较高，其中30～59岁人群的IBS患病率为6.9％，老年人（年龄≥60岁）的IBS患病率有降低的趋势。

共识意见4：饮食因素可诱发或加重IBS症状，与IBS的亚型无关；肠道感染是中国人群患IBS的危险因素。

推荐级别：A+，38%；A，50%；A-，12%

证据等级：中等质量

饮食因素是诱发或加重IBS症状的主要因素。饮食因素主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面。研究表明，有食物过敏史者患IBS的危险性增加,但真正因食物过敏引起的IBS并不常见，大多数研究倾向于食物不耐受是IBS的主要危险因素。研究显示，84%的IBS患者症状的发生与饮食有关，如摄入不能被完全吸收的碳水化合物类食物、富含生物胺的食物、刺激组胺释放的食物、油炸类和高脂肪食物。有研究发现，诱发胃肠道症状的食物数量与IBS症状的严重程度呈正相关。虽然饮食因素可诱发或加重IBS症状，但目前的研究发现，饮食因素与IBS的亚型无关。

国外研究认为，富含发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇（fermentable，oligosaccharides，disaccharides，monosaccharidesandpolyols，FODMAP）的食物在IBS的发病中起重要作用。FODMAP难以被小肠吸收，会升高肠腔渗透压，在结肠中易被发酵产生气体，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS症状，而低FODMAP饮食能够缓解这类症状。由于中西方饮食差异较大，且国内缺乏相关临床研究，FODMAP饮食在我国IBS发病中的作用并不清楚。

国内外研究均表明肠道感染是IBS重要发病因素。约10%的肠道感染会发展为IBS，有肠道感染史的患者的IBS发病率比无肠道感染史的患者高4倍。有meta分析结果显示，肠道感染发生IBS的OR值（95%CI）为7.3（4.8～11.1）。我国的前瞻性研究和meta分析资料也证实，有肠道感染史者IBS的患病风险增加（OR=2.39）。

共识意见5：IBS显著影响患者的生活质量。

推荐级别：A+，92%；A，8%

证据等级：高质量

IBS严重影响患者的工作、学习、生活和心理健康，降低患者的生活质量；IBS患者反复就医会消耗大量医疗资源，增加国家卫生医疗保健负担。有研究报道，IBS患者的生活质量甚至显著低于器质性疾病患者，如糖尿病和GERD患者等。即便如此，仍有很大一部分符合IBS医院就诊，发作时腹痛持续时间长、具有肠道外症状是促使患者频繁就医的原因。频繁就诊者多有心理障碍，如伴有焦虑、抑郁、神经质，童年时在身体或性方面有受虐史，以及缺乏来自家庭、亲人和朋友等社会支持。国内研究表明，IBS-D患者常合并精神心理异常，患者的生活质量与合并精神心理状态明显相关，且合并精神心理异常越明显，生活质量受影响的维度越广。

二、病因与发病机制

共识意见6：IBS的病理生理机制尚未被完全阐明，目前认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常。

推荐级别：A+，79%；A，8%；A-，13%

证据等级：高质量

随着研究的深入，目前世界范围内对于IBS的病理生理机制有着越来越多的认识，认为是多种因素共同作用引起的肠-脑互动异常。东西方研究结果相同，发现外周因素主要表现为动力异常，内脏高敏感，黏膜通透性增加，肠道免疫激活，肠道微生态紊乱，中枢神经系统对外周传入信号的处理存在异常，以及外周与中枢因素相互作用、相互联系。大脑和肠道通过脑-肠轴紧密联系。一项长期、前瞻性随访临床研究发现，只有焦虑、抑郁而无肠道症状的功能性胃肠病患者在12年后出现IBS肠道症状，说明中枢神经系统对外周的影响；12年前只有IBS症状的患者随访发现其焦虑、抑郁的风险明显增加，说明外周对中枢神经系统的影响。在合并心理异常的IBS-D患者中，平时腹痛或腹部不适的比例、中重度腹痛或腹部不适的比例均高于无心理异常的患者。母婴分离联合出生后复合应激可通过影响蓝斑核内促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropinreleasinghormone，CRH）基因的转录，进而造成CRH系统和去甲肾上腺能系统应激调控网络的激活，导致大鼠内脏敏感性增加。给予IBS患者直肠球囊刺激时，中枢神经系统对肠道刺激的感知发生异常，前扣带回皮质、顶下小叶和额中回脑区被激活。

共识意见7：内脏高敏感是IBS的核心发病机制，在IBS发生、发展中起重要作用。

推荐级别：A+，61%；A，26%；A-，13%

证据等级：高质量

内脏高敏感即内脏组织对于刺激的感受性增强，包括痛觉过敏（由伤害性刺激导致）和痛觉异常（由生理性刺激导致）。流行病学研究发现内脏高敏感在IBS中的发生率为33%～90%。内脏高敏感导致IBS患者发生腹痛、腹部不适症状，控制内脏高敏感可改善IBS的症状。IBS的众多致病因素会引起内脏高敏感，从而产生IBS症状，故内脏高敏感是IBS的核心发病机制。

研究发现，由于IBS-D患者的肠道通透性增加更为显著，故内脏高敏感在IBS-D患者中更为普遍。国外学者研究发现，内脏高敏感的IBS患者腹痛的内脏感知较健康对照者更严重，IBS-C患者的直肠感觉阈值和顺应性均下降，内脏躯体痛觉感知区域均较健康对照者增加。有研究采用结直肠扩张实验研究IBS患者的直肠感觉阈值，发现IBS-D患者的直肠感觉阈值下降，直肠最大可耐受压力亦明显降低。国内学者对IBS患者进行了直肠温度和压力刺激后，发现IBS患者的内脏感觉阈值和躯体感觉阈值均显著下降。除结直肠外，IBS患者的食管、胃和小肠同样存在高敏感状态。此外，IBS患者进食后可诱发内脏高敏感有关症状，包括腹痛、腹胀、饱胀感、便意增加。

IBS内脏高敏感的发生涉及复杂的级联反应。内脏高敏感为多因子调控过程，涉及肠道感染、肠道菌群紊乱、心理应激、炎症和免疫、肠-脑互动、饮食和基因等多方面因素，以上因素导致肠道屏障功能破坏、肠道免疫系统激活、神经-内分泌系统紊乱等反应，继而引起下游细胞因子和受体的激活，产生级联反应信号并上传至中枢神经系统，引起内脏高敏感。

共识意见8：胃肠道动力异常是IBS的重要发病机制，但不同IBS亚型患者的胃肠道动力改变有所不同。

推荐级别：A+，50%；A，50%

证据等级：中等质量

胃肠道动力异常是IBS发病的另一重要病理生理基础。IBS患者的胃肠道动力异常主要表现在结肠，但食管和胃、小肠、肛门直肠等也存在一定程度的动力学异常。然而，IBS胃肠道动力异常并不是IBS的特征性改变，IBS-C、IBS-D、IBS-M和IBS-U各亚型间不尽相同。

在结肠方面，有研究发现IBS-C患者的结肠传输时间长于IBS-D和IBS-M患者，IBS患者的结肠反射运动存在异常，结肠扩张引起的直肠反射性收缩节律减低。与健康对照者相比，进食刺激使得IBS患者的乙状结肠压力幅度上升，结肠推进性运动频率增高、幅度增加。在小肠方面，有研究结果显示，IBS患者存在小肠移行性复合运动（migratingmotor

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