肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口瘘患者

本文刊于:中华胃肠外科杂志,,19(09):-

作者:陈宁何中元赵良柱

摘要

目的

探讨肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口瘘患者中的应用效果。

方法

回顾性分析年3月至年3月间，河南平顶山平医院收治的54例采用肠内或肠外营养支持治疗的食管癌切除术后吻合口瘘患者临床资料。其中肠内营养组28例，肠外营养组26例。比较两组术后免疫功能、营养状态、吻合口瘘愈合时间和住院时间、以及相关并发症的发生情况。

结果

肠内营养组治疗后CD3、CD4T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞均高于肠外营养组，而CD8T淋巴细胞低于肠外营养组(均P0.05)；肠内营养组治疗后血清总蛋白、转铁蛋白、血清白蛋白及体质指数也均高于肠外营养组(均P0.05)。肠内营养组相关并发症发生率为17.8%(5/28)，低于肠外营养组的42.3%(11/26)，差异有统计学意义(P=0.)。肠内营养组吻合口瘘愈合时间为(12.3±3.2)d，住院时间为(48.6±5.0)d；均明显短于肠外营养组的(14.1±3.0)d和(57.2±4.7)d(均P0.05)。

结论

肠内营养支持治疗在食管癌术后吻合口瘘患者中的应用效果优于肠外营养。

食管癌切除胃食管颈部吻合术所需时间较长，且手术创伤大，因而术后易出现并发症，其中以吻合口瘘最为常见。吻合口瘘为食管癌切除术后的严重并发症，相关文献中发生率为0.93%～30.00%，病死率则可高达50%，严重影响患者预后[1]。目前，食管癌术后吻合口瘘患者主要采取抗炎、换药及营养支持等方式进行治疗。常规全肠外营养支持治疗由于营养要素不全面，往往存在机体免疫功能缺陷。有研究提出，肠内营养辅助治疗可弥补这一不足，增强患者免疫[2]。本研究旨在探讨肠内营养辅助治疗在食管癌术后吻合口瘘患者中的应用效果。

一、资料与方法

1．一般资料：

年3月至年3月间，河南平顶山平医院共行食管癌切除术治疗患者例，其中术后有54例(15.1%)吻合口瘘患者接受营养支持治疗。根据营养方式的不同，分为肠内营养组(28例)和肠外营养组(26例)，两组一般资料的比较，差异无统计学意义(均P0.05)，具有可比性，见表1。本研究排除合并免疫系统疾病者及术前放化疗者，患者均经X线下口服碘油后确诊发生吻合口瘘；医院伦理委员会审批通过，并获得患者及其家属的知情同意。

2．治疗方法：

两组均于确诊吻合口瘘后采取禁食、抗感染、引流换药及持续胃肠减压等治疗措施。在此基础上：(1)肠内营养组行胃镜下经鼻空肠营养管置入进行肠内营养支持治疗：营养液使用瑞代、能全力等成品制剂(华瑞公司)，~ml/d，后期结合患者实际情况适当加用菜汤、米汤及果汁等食物。(2)肠外营养组患者予以肠外营养支持(脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液ml，华瑞制药有限公司)：行颈内静脉或股静脉穿刺置管，持续每天应用全胃肠外营养支持治疗。两组患者均需确保.6~.5kJ·kg-1·d-1的总热量摄入，营养维持时间为8~10d。同时经静脉补充水与电解质等营养物质。

3．观察指标与疗效判定：

(1)免疫功能：应用采用Beckman-CoulterEpicsXL流式细胞仪检测患者治疗前及治疗后2周的B淋巴细胞、T淋巴细胞(CD3、CD4、CD8)及NK细胞比例；(2)吻合口瘘愈合时间及住院时间；(3)营养指标：检测患者治疗前及治疗后2周的的血清总蛋白(totalprotein，TP)、转铁蛋白(transferrin，TF)、血清白蛋白(albumin，ALB)；(4)相关并发症发生率。

4．统计学方法：

采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料采用±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率表示，两组间比较采用χ2检验；P0.05表示差异有统计学意义。

二、结果

1．两组治疗前后免疫功能的比较：

两组治疗前CD3、CD4及CD8等T淋巴细胞亚群、B淋巴细胞以及NK细胞的差异均无统计学意义(均P0.05)；治疗后，两组CD3、CD4T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞均升高，CD8T淋巴细胞均降低(均P0.05)；同时肠内营养组治疗后CD3、CD4T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞均高于肠外营养组，而CD8T淋巴细胞低于肠外营养组(均P0.05)。见表2。

2．两组治疗前后营养情况的比较：

治疗前两组TP、TF、ALB、BMI的差异均无统计学意义(P0.05)；治疗后两组以上指标均升高(P0.05)；同时肠内营养组治疗后TP、TF、ALB、BMI高于肠外营养组(P0.05)。见表3。

3．两组相关并发症发生率的比较：

肠内营养组中出现腹胀腹泻者3例，肺部感染者2例，相关并发症发生率为17.8%(5/28)；肠外营养组中出现腹胀腹泻者2例，静脉炎者3例，肺部感染着4例，心律失常者2例，相关并发症发生率为42.3%(11/26)；两组并发症发生率的比较，差异有统计学意义(P=0.)。

4．两组吻合口瘘愈合时间及住院时间的比较：

肠内营养组吻合口瘘愈合时间为(12.3±3.2)d，住院时间为(48.6±5.0)d；均明显短于肠外营养组的(14.1±3.0)d和(57.2±4.7)d(分别P=0.和P=0.)。

三、讨论

本研究结果显示，肠内营养组CD3、CD4、CD8等T淋巴细胞亚群及B淋巴细胞、NK细胞均获得较肠外营养组更大幅度的改善，TP、TF及ALB水平也有更大幅度增加，患者营养状况及免疫功能改善也更佳。机体各脏器中均存在淋巴组织，尤其以消化道及小肠的淋巴组织最为丰富。小肠黏膜内含丰富T淋巴细胞及亚群、B淋巴细胞、NK细胞，其受抗原激活后，会逐渐向肠系膜淋巴结转移，经淋巴管进入胸导管最后进入血液循环，参与全身各器官细胞免疫。有研究发现，肠外营养及术后禁食可能引起内毒素血症，放大炎性反应从而影响机体免疫能力[3]。原因在于，术后内毒素血症与肠道通透性及肠黏膜萎缩有密切关系，可引起肠黏膜屏障损害，加重机体应激，最终导致机体免疫功能受到抑制。肠内营养剂中富含ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等营养物质，利于免疫功能的增强[4]。此外，谷氨酰胺可降低肠壁通透性，防止肠道细菌易位及内毒素血症。也有研究提出，经肠内途径给予谷氨酰胺在维持血液中维生素E水平方面效果也更佳，因而抗氧化能力增强[5]。此外，ω-3多不饱和脂肪酸可通过减少IL-1和TNF等细胞因子对炎性反应进行抑制，促进机体抗应激及抗感染能力的强化，机体免疫功能更佳。再有，肠内营养还可刺激免疫球蛋白及肠道激素分泌，也利于机体免疫功能的增强。

有研究提出，长期应用肠外营养易导致肠黏膜萎缩，致使其屏障功能遭到破坏，进而引起菌群失调及易位[6]。此外，患者胃肠功能恢复慢，循环血量的增加也会增加心脏负担，另外还易引发静脉炎及导管相关并发症[7]。肠内营养方式在满足人体营养素需求基础上还可较佳维持肠黏膜结构及功能，保护屏障功能不受破坏，减少肠源性感染，更快恢复消化酶功能及肠蠕动；内脏血流因而增加，心脏负荷减轻，最终可避免相关并发症的出现[8]。本研究肠内营养组共出现3例腹胀、腹泻及2例肺部感染，相关并发症发生率为17.8%，低于肠外营养组的42.3%，提示，肠内营养更利于患者接受；同时本研究还显示，肠内营养组吻合口瘘愈合时间及住院时间均明显少于肠外营养组。也有研究认为，食管癌患者术后吻合口瘘的出现与合口血运及吻合技术密切相关，而肠内营养辅助治疗可对肠道、肝等重要器官进行刺激以增加血流量，从而减少胃肠道应激性溃疡，降低吻合口瘘发生率[9]。因而，早期采取肠内营养辅助在预防术后吻合口瘘方面也有较大价值，值得考虑。

文章来源：中华胃肠外科杂志

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