闽山学术林上卿运用仲景方治疗疑难重症

一、厚朴三物汤治疗肠扭转

朱某，男，22岁，下腹部阵发性疼痛，伴打呃10余天，在门诊治疗无效，于年1月16日住内科病房。患者十余天前，晚餐后开始打呃，以后每于食后剧增，空腹时则减轻，无呕吐。3天后，下腹部出现阵阵胀痛，大便秘结，食欲减退。入院检查，脐下部及脐右旁压痛。钡剂灌肠造影检查显示：横结肠中段向上侧扭转，诊断为“肠扭转合并不全性肠梗阻”。转请林老治疗。证见：腹中痛阵发，食后（流质饮食）加剧，频频嗳气，小便清长，纳呆，精神萎靡，面色苍白，语音低微，舌苔黄厚而腻，脉细涩无力。证乃中气虚弱兼食积气滞，气机不畅致痛。先宜行气荡积以开气结。处方：厚朴9克、枳实4.5克（后入）槟榔6克、草果3克、佩兰4.5克，煎服3剂。药后每天大便1~2次，质溏、色褐、味臭，腹胀不痛，嗳气稍平。原方去草果、佩兰，加乌药3克、香附4.5克以增理气之功。进药1剂，腹胀不已，嗳气又作，食知味，作虚胀调治：厚朴6克、半夏6克、生姜6克、炙甘草4.5克、党参12克、香砂枳术丸12克。4剂后腹胀已减，但尚无矢气，嗳气难平。乃中气不举，关格难开。用补中益气丸加生枳实布包煎，症得痊愈。灌肠造影显示：横结肠未见特殊病证。以小建中汤加味善后。

本例西医诊断为肠扭转合并不全肠梗阻，中医辨证为食积气滞，因闭致痛。若为急腹症统冠承气汤攻下则攻而不去，停滞更甚。是证胀痛为主，食则加剧，是为气滞内实。急投厚朴三物汤行气破结。厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同，但剂量之差引起了方剂功效的变化。尤在泾曰：“三物汤与小承气汤同，但承气汤意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。”辨证选方须仔细辨证，考虑到虚实夹杂的情况，决不可一味荡实。本例虚实夹杂，气行便通，则需转为补中气，开气滞，用厚朴半夏生姜甘草人参汤，补中益气加枳实汤，补消兼施而取效。

二、大陷胸汤治疗绞窄性膈疝

赖某，男，42岁。患者以反复上腹闷痛8个月，爆发绞痛两天为主诉，于年10月20日入院。述于8个月前，不明原因出现上腹部间歇性闷痛不适，胸闷恶心，食欲欠佳。入院前两天吃变质食物后，下田耕地，俯屈操作三四小时后，暴发上腹部剧烈绞痛，而后弥漫周身，痛如刀割，辗转反侧，坐立不安，呼号不停，放射至右肩胛，呕吐三次均为胃内容物。医院急诊，X光摄片显示：“正位片见右肺部类半圆阴影，突向肺野，上缘锐利；侧位片见右膈面有一7cm×9cm圆形阴影，突向肺影基底部位膈下。”透视见“右膈运动受限，平卧位阴影形态及位置无改变，两膈下未见游离气体，腹内肠管明显胀气，未见液平面”。经外科会诊为“绞窄性先天性右侧摩甘尼氏孔膈疝”，须行外科手术。因该院条件所限，病家经济困难，不能远送，而转中医治疗。会诊查示：上腹部绞痛，二日来未排气排便，伴发热（T：39~40℃），无汗，呼吸急促，口唇发绀，口气臭秽，端坐不能平卧，小便短赤。舌偏红苔腐腻，脉弦紧。体检：T40℃，R40次/分，P90次/分，BP/90mmHg,神志清楚，急性病容，表情痛楚。端坐体位，巩膜黄染，口唇发绀，右胸叩诊浊鼓音，听诊呼吸音减弱，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心浊音界无异常，心率90次/分，节律正常，心音强，未闻及杂音和病理性第三心音。腹壁紧张，压痛反跳痛，未见肠型及蠕动波，肠鸣音消失。叩诊无移动性浊音，肝浊音区缩小，肝脾扪诊不满意。化验：血红蛋白g/L,白细胞2.4×10^9/L，中性粒细胞87%。病情危在旦夕。林老忆及仲景先师《伤寒论》条“膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬”及条“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者”，症似绞窄性膈疝。拟大陷胸汤峻下泄热，逐水破结，冀孤军独战，以挽生机。处方：大黄（后入）、芒硝（冲）、葶苈子、杏仁、川朴各10克，甘遂2克（研冲），水煎服。1剂后感觉稍舒，腹部可闻及肠鸣音。药中病机，更进1剂，肠鸣矢气，大便6次，量多臭秽，小便亦利，痛减大半，少腹硬即解，身热渐退（T:37.6℃），腐苔转薄，脉弦缓，继以小陷胸汤合枳术汤化裁。处方：川连6克，瓜蒌、半夏各15克，枳实、白术、薤白各30克。4剂后体温正常，心下硬满皆消，食欲增加，便自调，睡眠尚可，巩膜黄染减退。复守上方加枳实、白术至60克，神曲10克、麦芽30克，12剂而安。

膈疝是指腹腔脏器穿入膈肌进入胸腔。绞窄性膈疝是在膈疝基础上出现胃肠道绞窄性梗阻。临床以上腹部剧痛，硬满，痛不可近为主。《伤寒论》大结胸证、条概括了绞窄性膈疝的主要症状和体征。故绞窄性膈疝当属中医大结胸范畴。

大结胸证，水热互结，或夹宿食胶滞，阻遏气机，不通则痛。其证有暴绝之危，逐水破结，通下导滞，迫在眉睫。虽然硝黄有将军之性，亦恐太缓，故须甘遂泻水逐饮、消肿散结峻烈药性方能取胜。“得快利，止后服”，用大陷胸汤辛开苦降化痰消结，或用枳术汤健脾消食，助利水，行气散结。凡取大陷胸汤当速战速决，中病即止，继用小陷胸汤合枳术汤化裁善后而挽回生命。

节选自《上卿济生录》

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