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病例讨论第46期答案丨感染性心内膜炎继发
整理/唐昊
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曾志富（****）
蒋聪（****）
孙凤杰（****）
张均秀（****）
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本期答案：E.感染性心内膜炎
这次病例讨论，带来的是一个日常临床工作中常见的出疹性疾病，那么这个病例的皮疹有什么特别的地方呢？
▼问题1
为了明确诊断，需要哪些检查呢？
心*:ASO血沉，抗核抗体等风湿免疫方面的检查心*:血尿常规，CRP,肝肾功能,血气儿*:自身免疫性抗体，支原体抗体，超声飘*:血常规，血沉,，crp，ASO，类风湿因子，抗核抗体谱，胸片:回*:同意飘医生的意见罗*:类风湿因子，血沉，aso，心电图湘*:心脏B超、心电图及胸片A*:血常规，PCT，血气分析，血沉，血培养，心电图，心脏彩超，类风湿因子吉*:除了上面各位所说的检查以外，是否还要查肠道病毒筛查,毕竟手足有疱疹宜*:血常规，PCT，血沉，血培养，心电图，类风湿因子，抗O检查，凝血四项菜*:同上小*：血常规，血沉，crp，ASO,类风湿因子，抗核抗体谱，胸片、心脏彩超蒋*：同上再加上肠道病毒筛查小编说：各位医生发言都很积极，检查的重点都集中在辅助检查，检查的重点都放在感染相关指标（如血常规、降钙素原、病毒筛查）、免疫相关指标（如类风湿因子、血沉、抗O、自身免疫抗体）和其他的胸片、心脏超声检查，然而却忽略了体格检查，体格检查也是明确病因的一个重要手段。
▼问题2
患儿的诊断是什么呢？
A*：d风湿热心*：Dl*：风心病？刚才只看了那个彩超，但是感觉关节症状风湿应该是游走性的，还有血细菌也不对啊，最后答案是什么菜*：D心*：D吴*:风湿热飘*：D小*：D吉*：我也觉得风湿性的不像蒹*：E开*：d赵*：E小编说：这个皮疹的诊断到底是什么，此题还是具有一定的迷惑性，大多数都的意见觉得是免疫性皮疹的可能性大，所以大多的意见认为是风湿热，但是真相真的掌握在大多数的人手中吗？
▼问题3
治疗措施？
吉*：对症处理，抗感染小*：控制感染，对症治疗心*：根据药敏结果选择抗生素疗程3-4周，对症处理菜*：控制感染，对症治疗开*：加强抗感染，对症支持治疗赵*：1.强力敏感抗生素抗感染2.应用丙球及对症支持治疗小编说：答案的结果是感染性心内膜炎，治疗回答都比较正确，都同意按照药敏结果进行抗感染治疗的，但是心内膜炎会产生赘生物，这个情况是需要外科手术治疗的。
▼问题4
皮疹是什么呢？
吉*：可能是心内膜炎毒素入血，引起的局部血管栓塞？赵*：毛细血管栓塞所致/osler结节开*：细菌感染小*：是皮肤微栓塞，欧氏小结是免疫反应小编说：我们最后来揭晓答案，这个皮疹到底是什么呢？
Janeway损伤
Janeway损伤是一种缺血性坏死，在感染性心内膜炎中，赘生物脱落形成菌栓，堵塞小血管或毛细血管，局部组织缺血缺氧，使其所属微血管通透性增高，病灶边缘侧支血管内的血液通过通透性增高的血管漏出于病灶周围，由于灶内组织较为致密，灶内出血量较少。局部无水肿和炎性红肿，未刺激痛觉神经末梢，故形成无痛，点状出血状皮肤损伤。
经典的感染性心内膜炎Duke诊断标准：
主要标准：
√血培养阳性
两次不同的血培养均为IE的典型致病菌（草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶）
非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性（持续性阳性定义为相隔12小时的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间1小时的3次血培养全部阳性、4次全部阳性）。
单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I期IgG滴度1:。
√心内膜炎证据
超声心动图发现感染性心内膜炎的阳性表现：①赘生物，②心脏脓肿，③新发生的人工瓣膜裂开。
新发生的瓣膜返流。
次要标准:
易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。
体温38℃的发热。
血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。
免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。
微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与感染性心内膜炎一致的活动性细菌感染的血清学证据。
确定诊断:2条主要标准或1条主要标准＋3条次要标准或5条次要标准。
可能诊断:1条主要标准＋1条次要标准；或3条次要标准。
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