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原因不明的多灶性溃疡性狭窄性肠炎伴伪膜性
来源：《中华病理学杂志》
作者：胡艳，姜支农（浙江大学医院病理科）
本文经《中华病理学杂志》授权发布，其他媒体转载或引用须经《中华病理学杂志》同意，否则追究法律责任。
患者女，30岁。因“反复头晕乏力十余年，腹痛1个月”来本院就诊。患者十余年前无明显诱因下自觉头晕乏力，医院就诊，血常规提示“小细胞低色素性贫血”，予口服补铁药物治疗后贫血纠正，患者未予重视，贫血病因未明。后因腹医院，予以抗炎对症治疗，症状反复。2年前患者出现阵发性腹痛，呈游走性，伴恶心、呕吐，以及肛门排气、排便减少，外院经肠镜提示：回肠距离回盲瓣约1m见一处环形溃疡，余回肠黏膜及结直肠黏膜未见明显异常，临床初步诊断为克罗恩病，予以抗炎对症支持治疗，未见明显好转后于年11月转至本院。
住院期间，为明确诊断予以行各项检查，其中包括：结核相关检查阴性、抗核抗体及血管炎抗体均阴性，同时排除非甾体抗炎药相关的小肠病变、感染性肠病及淋巴瘤等的可能性，首先考虑克罗恩病。予每日口服甲泼尼龙24mg和硫唑嘌呤75mg各1次进行治疗。1个月前无明显诱因下出现腹痛，脐周为主，较难忍，持续数十分钟后缓解，肛门排气后促进缓解，无发热畏寒，无呕血黑便，无反酸嗳气，无肛门停止排气排便，为进一步诊治，来院就诊，拟“克罗恩病”收治入院。肠镜见回盲瓣呈唇样型，黏膜颗粒样隆起。回肠末段近回盲瓣处见散在颗粒样隆起。小肠MRI提示：所见小肠走行可，部分肠壁水肿、增厚，强化明显，肠腔部分稍狭窄，肠系膜淋巴结多发增大，后腹膜未见明显肿大淋巴结影。巨细胞病毒抗体阳性。入院后予以更昔洛韦抗病毒治疗，插鼻胃管肠内营养支持，补铁治疗，患者一般情况稳定，暂予出院。出院后甲泼尼龙口服治疗，药物逐渐减量后，患者感觉腹痛加重，肛门停止排便排气，体质量减轻5kg，故复来本院就诊。
复查上腹部及盆腔CT增强提示：右下腹第5、6组小肠肠壁节段性增厚，局部肠腔略窄，伴局部系膜多发淋巴结肿大，较之前管壁增厚明显（图1）。后转普外科行小肠部分切除术。术后对患者的随访过程中了解到，患者目前一般情况可，未再次出现腹痛等肠道症状，但血常规检查有轻度贫血，现主要采用口服补铁、肠内营养等对症治疗。
病理检查：
大体检查：小肠一段，肠管部分扩张，局部狭窄，多处见浅表溃疡，溃疡表面覆盖有白色苔状膜，肠壁增厚。
镜下见肠管黏膜慢性炎性细胞浸润伴少量嗜酸性粒细胞（图2），溃疡较为表浅，仅侵犯黏膜及黏膜下层，未累及肌层等深层组织（图3）。黏膜局部可见幽门腺化生，黏膜下层见少量淋巴滤泡。溃疡表层见炎性坏死渗出物，在局部炎性渗出物与中性粒细胞以及坏死碎片共同形成伪膜（图4），覆盖于溃疡表面。黏膜上皮细胞局灶伴低级别上皮内瘤变。未见血管炎表现。
免疫组织化学结果显示：巨细胞病毒阴性。
图1腹部及盆腔CT增强显示回盲部管壁增厚，盆腔右侧小肠（回肠末端）强化明显
图2纤维肉芽组织中见淋巴细胞、浆细胞浸润HE中倍放大
图3肠黏膜表面见多个浅表溃疡，累及黏膜及黏膜下层HE中倍放大
图4多灶性溃疡性狭窄性肠炎伴伪膜性肠炎，肠黏膜表面见伪膜形成HE中倍放大
病理诊断：原因不明的多灶性溃疡性狭窄性肠炎伴伪膜性肠炎。
讨论：
原因不明的多灶性溃疡性狭窄性肠炎（cryptogenicmultifocalulceratingandstenosingenteritis，CMUSE）是一种临床罕见的小肠慢性疾病，国内外文献均鲜有报道，目前病因尚不明确。日本胃肠病学家也曾称之为慢性非特异性多灶性溃疡性小肠炎（chronicnon–specificmultipleulcersofthesmallintestine）。为数不多的个案报道中，有很大一部分为疑似诊断病例[1]。
本例为年轻人，反复发作小肠梗阻，炎症指标改变不明显；病理表现为：（1）小肠局部狭窄；（2）多灶性的浅表溃疡；（3）溃疡累及黏膜和黏膜下层，未见肌层累及；（4）淋巴细胞浆细胞和嗜酸性粒细胞等非特异性炎性细胞浸润（图4）；（5）未见黏膜萎缩、肉芽肿、全璧炎、裂隙状溃疡等克罗恩病和结核相关病理改变；（6）手术切除病变肠段后患者预后良好。CMUSE诊断明确。
CMUSE是以反复发作的小肠不全性梗阻为主要表现，常伴随腹痛、黑便、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿、生长发育迟缓等症状[2]。因发病率低，发病部位隐匿，临床症状不典型，易误诊为克罗恩病、肠结核、非甾体抗炎药相关性小肠病、感染性肠炎、白塞病等血管炎相关性肠炎。值得注意的是该病例见到幽门腺化生、少量淋巴滤泡等克罗恩病相关改变，易与克罗恩病混淆。有文献报道，CMUSE还需与Diaphragm病（小肠隔膜病）相鉴别[3]。
本例患者因腹痛就诊，在早期就诊中，因临床表现非特异性，患者一般情况良好，也一度误诊为贫血和克罗恩病。在赵可等[4]的报道中提出通过双气囊小肠镜有助于提高该病的临床诊断。病理诊断作为该病的诊断金标准，在明确疾病类型、为临床提供有力的治疗依据方面起着至关重要的作用。在病理诊断上，病灶部位位于小肠，大体肉眼及镜下可见为多灶性的浅表溃疡，特征性的消化性病变包括1～25cm空肠或近端回肠部位的不同程度的狭窄，其余部位小肠正常[5]。镜下可见溃疡仅仅累及黏膜和黏膜下层，伴有嗜酸性粒细胞等非特异性炎性细胞浸润。一半以上病例伴有纤维性动脉内膜炎[5]。曾有学者认为CMUSE可能是一种非典型的血管炎性改变，这一观点现已被推翻[1]，血管炎症仅为部分CMUSE的伴随症状而非疾病本身。黏膜深部可见纤维组织增生，炎性细胞浸润以中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及浆细胞浸润为主。该病无肉芽肿，无全壁炎，无明显淋巴滤泡形成及裂隙状溃疡等改变，可与克罗恩病相鉴别。CMUSE不同于其他慢性溃疡性非肉芽肿性小肠炎的是无明显绒毛萎缩[2]。该病例无服用非甾体类消炎药的病史可排除非甾体抗炎药相关性小肠溃疡。白塞病等血管炎相关性疾病也可出现小肠溃疡，肠切除标本中未见血管炎表现可资鉴别。
该病例伴发典型的伪膜性肠炎，镜下可见溃疡表面纤维渗出物与炎性细胞及细胞坏死碎片混合形成伪膜。伪膜性肠炎是一种主要发生在结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多为抗生素使用后导致的正常肠道菌群失调，难辨梭形芽孢杆菌大量繁殖，产生毒素而致病。由于抗生素和免疫抑制剂的过度使用，发病率有所上升。当然伪膜性肠炎也可见于菌痢或继发于缺血等其他病理情况，但考虑到该患者肠壁无缺血性改变以及长时间的激素药物使用史，伪膜范围广，肉眼和镜下均可见，因此作者认为患者长期的激素使用导致免疫抑制，难辨梭形芽孢感染可能性较大，但本病例未曾做难辨梭形芽孢的实验室检测。
总之，CMUSE虽然是一种罕见疾病，但当遇到小肠多灶性溃疡伴狭窄病例时，除考虑克罗恩病或其他炎症性肠病，还应考虑CMUSE的可能性。虽然活检病理对诊断CMUSE价值有限，但正确的术后病理诊断对明确疾病性质及类型，为临床提供有力的治疗依据起着至关重要的作用。
参考文献：
[1]KohoutováD,BuresJ,TycováV,etal.Severecryptogenicmultifocalulcerousstenosingenteritis.Areportofthreecasesandreviewoftheliterature[J].ActaMedica（HradecKralove），，53（1）：25–29.
[2]文斌，张晓岚。隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎临床特征荟萃分析及TNF–α在其肠组织中的表达[D].河北：河北医科大学，.
[3]ChungSH,JoY,RyuSR,etal.Diaphragmdisease [4]赵可，彭德银，邸雅南，等。隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎1例[J].世界华人消化杂志，,19（30）：–.
[5]Fenoglio–PreiserCM,NoffsingerAE,StemmermannGN,etal.Gastrointestinalpathology[M].3rded.北京：北京大学医学出版社，：.
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