北大一院胡伏莲教授重视幽门螺杆菌感染治疗

幽门螺杆菌（H.pylori）根除治疗目前主要依靠抗生素，在高H.pylori感染率的中国，H.pylori治疗中抗生素的合理应用具有十分重大的现实意义。近期，胡伏莲教授在《中华医学杂志》发表重要述评文章《重视幽门螺杆菌感染治疗中抗生素的合理应用》，文中针对目前H.pylori治疗中抗生素应用中的某些问题及其注意事项、如何合理运用“共识”与“个体化治疗”、如何掌控药物“疗效”与“安全性”等几个方面进行阐述，对临床医生在H.pylori治疗中如何合理应用抗生素给予了指导性建议。首先，胡教授指出：H.pylori感染治疗面临着挑战。近30年来，H.pylori处理共识不断更新，无论国内外，治疗方案从三联变成四联，疗程从7d变成10d，最后至14d。目前抗生素剂量和疗程已增至极限，随着药物剂量增加和疗程延长，其毒性和不良反应随之增加，抗生素选择已进入瓶颈。如何合理应用抗生素和挑战H.pylori耐药性，如何提高其根除率是目前H.pylori治疗的聚焦问题。胡教授对“共识”与“个体化治疗”如何结合、应用于临床，给我们打开了的思路：共识对临床医生具有重要指导作用，是H.pylori治疗的基本标准，但共识并不能涵盖所有患者，有20%甚至更多的患者按照共识治疗失败。这些按共识治疗失败的患者则必须进行“个体化治疗”或按“难治性H.pylori感染”处理原则进行处理。“个体化治疗”与“共识”并不矛盾，二者是对立统一的，“个体化治疗”比“共识”更精准，二者有机结合，才能覆盖得更加全面。胡教授在“掌控药物疗效与安全性是H.pylori治疗成功的关键”中论述，值得每位临床医生深思。掌控药物疗效和安全性，首先要把握好药物剂量及其毒性。药物“剂量”通常分成三个等级：“小剂量”（开始产生药效的剂量）、“常用剂量”（疗效满意且相对安全）和“最大剂量”，亦称“极量”（标志接近中毒的剂量）。最大剂量不是推荐的剂量，比如阿莫西林是H.pylori治疗中常用抗生素，目前已有大剂量二联方案［质子泵抑制剂（PPI）＋阿莫西林］治疗成功的研究报道，但这种超剂量、超疗程甚至超说明书的大剂量疗法可能存在安全风险，应该慎用。其次，要重视“药物同一性”与“个体差异性”。所谓“药物同一性”是指任何药物都同时具有药效和毒性，即“是药三分毒”就是这个道理。而“个体差异性”是指同一药物在不同个体显示不同疗效和不同安全性。比如甲硝唑是H.pylori治疗中最常用抗生素，在农村和社区应用更为广泛，大多数患者用药是安全的，但对某些过敏体质者也会出现超敏反应。我国抗H.pylori相关抗生素的安全性问题应高度重视。年来自国家药品监督管理局不良反应监测显示，抗感染药物不良反应共48万余件，按类别统计前5位的抗生素为：头孢类、喹诺酮类（左氧氟沙星）、大环内酯类（四环素）、青霉素类（阿莫西林）、硝基咪唑类（甲硝唑）。这些药物几乎都是抗H.pylori常用抗生素，由此可见H.pylori治疗中合理应用抗生素势在必行。国家药品监督管理局对其中安全问题突出的呋喃唑酮片适应证做了调整，年国家药品监督管理局第43号公告发布：呋喃唑酮因耐率低而在抗H.pylori中得以广泛应用；鉴于呋喃唑酮存在严重不良反应，国家药品监督管理局发文将呋喃唑酮适应证修改为仅用于“难以根除的H.pylori感染”，并对凡是含呋喃唑酮复方制剂一律停止生产、销售和使用。如何掌控药物“疗效”与“安全性”及其彼此关系重要性，不仅是合理应用抗生素的基本原则，也是临床医生治疗患者的永恒主题。同时，胡教授也提出目前抗生素应用中的主要问题，切中要害。1.不规范与不合理治疗：如果以共识为标准治疗，没有按共识治疗者归属为“不规范治疗”。但此说法有片面性，因其中也可能有医生是针对患者具体情况进行的“个体化治疗”，而不是千篇一律地按共识处理，这反而凸显了医生的临床诊治水平。重复用药指同一方案在短期内反复应用多次失败，属于不合理治疗，有的患者同一方案在一年内用过5~6次，不但无效，抗生素的反复应用只能促成肠道敏感菌大量杀死，耐药菌大量繁殖，常居菌数量大减而导致肠道菌群失调，此现象临床履见不鲜。2.治疗时机不恰当：给正在服用抑酸剂或其他对H.pylori有抑制作用的药物的患者进行根除治疗，多数会失败，原因是治疗前服用的这些药物会引起H.pylori球形变而对抗生素不敏感。3.医嘱及注意事项交代不够充分或者患者未遵医嘱。4.抗生素管控不够严格：医疗及非医疗抗生素滥用以致原发耐药率增加，患者擅自购药进行治疗，不但效果不好，而且可能严重存在用药安全性问题。该述评中，胡教授还为我们提出了“避免或降低抗H.pylori耐药性策略”，是应对H.pylori根除率下降的良方。1.从精准治疗角度通过药敏或耐药基因检测来选择敏感抗生素是最佳策略。在无条件进行药敏检测情况下，只能靠经验治疗：第1次（首次）选择效果最好、不良反应最小、符合多数患者的治疗方案；第2次（补救）：必须更换抗生素或增加疗程（最长不可超过14d）；如反复失败则必须做药敏检测或按“难治性H.pylori感染”处理。2.对反复治疗失败的患者应该暂时“刹车”，因此时H.pylori耐药或球形变对抗生素不敏感，则必须停药3~6个月，让细菌恢复其活性再行治疗。这些患者于治疗前推荐按“难治性H.pylori感染”的处理原则先行“个体化整体评估”，然后进入“个体化整体治疗”才是成功的关键。3.加强抗生素管控：从患者层面，应该找专科医生诊治，按方服药，增强依从性，切忌自行用药治疗；从政府层面来说，应严格抗生素管理，通过法规严防抗生素滥用。目前H.pylori原发耐药很高，与医疗及非医疗性抗生素滥用有密切关系。最后，胡教授指出我国是一个H.pylori高感染率国家，其治疗应符合国情，国外共识只能借鉴或参考，不能照搬。基于中医中药是我国传统医学，中西医整合治疗H.pylori体现中国特色，由多个学会和多学科专家共同制定的《全国中西医整合治疗幽门螺杆菌相关“病‐证”共识》于年正式发布，该共识具有循证医学证据、强调个体化整体治疗、符合整合医学原则、体现中国特色。文章小结H.pylori治疗中合理应用抗生素“原则和策略”如下：1、合理运用相关“共识”是合理应用抗生素的前题；2、强调“个体化治疗”是H.pylori治疗成功的关键；3、掌控好药物“疗效”及“安全性”不仅是合理应用抗生素的基本原则，也是临床医生治疗患者的主题；4、以“整合医学”为理念，开创“H.pylori治疗新路径”是H.pylori治疗中合理应用抗生素的重要举措，也是其治疗发展必由之路；5、精准治疗是H.pylori治疗的方向和宏伟目标。

原文出处：

胡伏莲.重视幽门螺杆菌感染治疗中抗生素的合理应用[J].中华医学杂志,,(30):-.

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