结肠癌致不全肠梗阻验案大承气汤四逆汤

吴××，女，72岁。入院日期：年6月7日，病案号：。

主诉：腹胀、腹痛伴恶心、呕吐10余天。

现病史：患者10余天前体检时发现“贫血”，遂开始服用猪肝、大枣和桂圆等食品，两天后出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、大便不通等症状，医院急诊，予禁食、禁水、补液，中药通里攻下等治疗，偶有小量排气，无排便，症状逐渐加重，阵发性腹痛，腹胀难忍，立位腹平片示：可见气液平，诊断为肠梗阻。住观察室一周，症状无显著改变，建议转外科手术治疗，患者拒绝，遂来我院中西医结合治疗。刻下症见：表情痛苦，腹胀，阵发腹痛，约几分钟一次，疼痛时腹部较硬，恶心欲吐，昨晚排便一次，眠差，小便尚可，此次发病前大便无变形、便血等症状，体重无明显减轻。

既往史：高血压病7年，服尼群地平，血压可控制在-/80-90mmHg，否认其他病史。

体格检查：T36.7℃，P72次∕分，BP∕90mmHg，精神可，痛苦面容，心界向左下扩大，腹部膨隆，有压痛，无反跳痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音亢进，舌质淡黯，苔黄厚燥，舌下细络紫暗，脉沉滑。

入院诊断：腹痛（食积热结，腑气不通）

西医诊断：1.不完全性肠梗阻，2.高血压病Ⅰ期。

治疗：1.禁食禁水；2.下鼻饲胃管，胃肠减压；3.每间隔2小时，交替鼻饲食用油50毫升和中药汤剂50毫升；4.抗感染，补充液体及电解质。

中药处方：大黄40g，厚朴15g，枳实15g，芒硝12g冲服，淡附子10g，干姜10g，炙甘草10g，莱菔子40g，生代赭石60g，鸡内金20g，焦三仙各10g，槟榔15g，木香15g，三剂，水煎服。

6月8日：上述治疗后，排气多次，仍未大便，腹胀明显减轻，腹痛间隔时间延长。预约肠镜检查，以除外肠内占位病变。实验室检查：血钾偏低，继续补钾。血压∕90mmHg，予尼群地平10mg，Bid降压治疗。

6月9日：患者排便3次，总量毫升，排气较多。腹胀、腹痛均明显减轻，腹部按之柔软。腹部立位平片示：左侧气液平较前明显减轻。史老师指示：食用油改为每日一次，中药改益气、行气、活血，鼻饲，每日四次。仍禁食。肿瘤标记物：CEA阳性，不能除外消化道肿瘤。

处方：生黄芪15g，木香15g，槟榔15g，厚朴15g，枳实30g，三棱20g，莪术20g，鸡内金20g，莱菔子30g

6月11日：患者无腹痛、腹胀，每日大便2-3次，为褐色稀便，无发热及恶心呕吐等。肠鸣音正常，BP∕70mmHg。

后肠镜检查提示：结肠癌。转我院普外科，行右半结肠癌根治术。病理：横结肠中分化腺癌。行化疗后病情稳定出院。

按：肠梗阻是居急腹症第3位的常见病，多数属机械性梗阻(86%)，且以粘连性肠梗阻发病率最高(30%—63%)，其次是肿瘤性肠梗阻(27.3%—31.4%)。典型的临床表现和腹部X线平片检查，常可判断是否存在肠梗阻和推测梗阻的部位，但对梗阻原因的判断和治疗方案的抉择则多有困难。根据病因和肠管有无血液循环障碍分为机械性肠梗阻(如粘连、肿瘤、先天性肠管畸形)、动力性肠梗阻(麻痹性和痉挛性)和血运性肠梗阻(绞窄性)，现代医学外科多采用手术治疗。本病宜早诊断、早治疗，同时采用现代医学诊疗手段和结合胃肠减压及调节水电解质和酸碱平衡紊乱应用抗生素。严重肠绞窄、肿瘤、先天性肠管畸形及用中药治疗无效者则应及时采取手术治疗。

不全性肠梗阻在老年习惯性便秘患者中常能见到，本有阴虚肠燥或阳虚推动无力，饮食积滞内停，导致气滞血瘀，成虚实夹杂之急症，常伴腹痛、呕吐，腹平片可见肠道内气液平面，诊断即可明确。中医以消导攻下配和扶正，使积滞速去而正气不伤。一般观念认为中药对属肠功能不良的动力性梗阻或手术后粘连性肠梗阻以及术后肠麻痹有效，对肿瘤性肠梗阻则鞭长莫及。

史载祥教授在本病的治疗中，强调尽早明确西医诊断，梗阻原因的明确是选择治疗方案的前提。为避免贻误病情，对手术适应者建议采用手术治疗，同时为迅速缓解病人痛苦，积极发挥中医中药作用，改善病人生存状态，为手术的成功创造条件。

本例患者主诉为腹痛、腹胀、恶心欲吐，无排气排便。舌紫苔黄燥，脉沉滑。积滞内停、寒凝血瘀。选大承气汤合四逆汤加味，攻下消积之中佐以温阳顾本，另上方也有仿《医学衷中参西录》通下之法，取硝菔通结汤、赭遂攻结汤两方之意。中药浓煎后，以食用油多次少量鼻饲以滑肠润下，平和而不伤正气，对虚人便结亦是另一给药方法和渠道。

本案有两点启示。第一，中药治疗不全性肠梗阻，过去往往集中于功能性、动力性障碍所致。对机械性肠梗阻，认为难以胜任。但本案病证结合，方药对证，也能取效。第二，结肠癌发病隐袭，此案发病前并无大便性状改变、便血、体重减轻等症状。不全梗阻临床治愈后，仍不能放松警惕。故出院前行结肠镜检查确诊为横结肠中分化腺癌。手术后随访至今，仍健康生存。

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