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JAMA药物引起定植艰难梭菌腹泻致PC
艰难梭菌感染现在往往会做PCR检测，但如果PCR结果阳性，但是抗艰难梭菌感染治疗一直无效可能是因为什么呢？Matta博士近日在JAMAInteralMedicine上发布的一则病例给了我们很好的启示，一起来看看。
案例
一位70岁左右老年女性，患转移性肾细胞癌，大便次数增多，每日12~15次，呈水样便，无血性。无发热，偶有轻微腹部绞痛，白细胞计数13.7×/L。
近两年反复腹泻发作，多次PCR检测大便艰难梭菌B毒素基因呈阳性。开始按复发性艰难梭菌感染（Cdifficileinfection，CDI）肠内给予万古霉素及甲硝唑治疗6天，腹泻症状无明显改善。
回顾患者以往病史发现，每次给予万古霉素和甲硝唑治疗后，腹泻症状均无明显改善。并且之前的大便检测并未发现其他致病菌，CT也仅显示轻微的结肠炎。最近的肠镜活检也未找到引发腹泻的具体致病菌，也未发现由CDI引起的伪膜性肠炎存在。
仔细回顾患者病史发现，患者一直在用阿西替尼治疗肾细胞癌，并且每次使用该药不久后便出现腹泻。
原来，阿西替尼最常见的副反应就是腹泻，经过与患者的肿瘤医生讨论，决定停止阿西替尼和抗生素的使用，3天后，患者的腹泻症状得到明显的改善。
至此，真相大白，明确该患者的腹泻属于药物诱发性腹泻，艰难梭菌仅仅是定植在患者肠道。然而在做出这一诊断时，患者已经用抗生素治疗了将近70天，一年总住院天数达15天，花费美元，而症状却并未有太大改善。
反思
这一案例提示我们常规的PCR检测并不能区分艰难梭菌现症感染和定植。临床医生必须充分考虑可能引起腹泻的所有原因，包括感染性和非感染性的，尤其是当患者对CDI治疗无效时。
在另外一项研究中，研究人员发现大约一半治疗有应答的患者持续无症状艰难梭菌芽孢带菌状态最长可达6周，患者完全康复后，大便艰难梭菌PCR检测阳性可持续数月。因此，也再次证明大便艰难梭菌PCR阳性结果不足以诊断CDI，也不可仅凭该结果判断是否治愈。
至此，临床医生面临一个非常棘手的问题：如何区分腹泻是由CDI引起的，还是其他原因导致的但伴有艰难梭菌定植。
如果是由CDI引起的，那么立即启动新的治疗方案，譬如肠道菌群移植，尤其对于那些严重的难治性感染这或许是最好的治疗方法。但如果是其他原因引起的腹泻，就要根据具体的诊断去选择治疗方法了。
对于腹泻患者，尤其是那些免疫功能低下的患者，最开始会考虑大便查致病菌，但是也不能忘记全面了解患者的用药情况，包括处方药和非处方药。如果还是未找到致病原因，再行结肠镜检查是否存在肠道固有疾病抑或是CDI现症感染。
有研究发现，艰难梭菌无症状携带状态，包括有毒株和无毒株，对发展为CDI都是有保护作用的。用药物去治疗这类人群不仅可能破坏了该保护作用，而且可能由于菌群失调，引入新的毒力更强的毒株。
因此，一定要充分结合患者的临床背景综合分析解释各种检测结果，考虑其他所有可能导致腹泻的原因。仅凭大便检测结果而忽视临床资料进行治疗，不但患者病情得不到改善，也浪费了医疗资源，同时也加重了患者的经济负担。
