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女性阴道微生态环境与生殖道感染
一般情况下，人体体表、阴道内存在大量不致病的微生物群，称正常微生物群，这些微生物与人体处于共生状态。女性阴道微生态体系由阴道内的微生态菌群、解剖结构、机体的内分泌调节功能和免疫功能组成。健康妇女阴道内的正常微生物群落与宿主、环境之间相互制约、相互协调。目前研究认为，临床上能够明确诊断和不明原因的阴道炎症都存在不同程度的阴道微生态失调。因此，保持微生态平衡已成为防治生殖道感染的关键。就阴道微生态环境和女性生殖道感染的有关问题综述。影响阴道微生态平衡的因素影响阴道微生态平衡的因素包括：阴道pH值，女性一生中不同时期的菌群变迁，月经周期的波动及经期使用的卫生用品，性激素水平，性生活影响包括精液或润滑剂的酸碱度及性交频度（一次性交后8h内阴道pH值不能恢复正常），妊娠，分娩，避孕器具，免疫抑制剂，抗菌药物，放射线，生殖道手术，贫血，甲状腺机能减退和感染因素等。北京廖秦平提出，临床工作中应当通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎性反应和原因菌等形态学方面，结合阴道pH值、过氧化氢、白细胞酯酶等功能性指标对阴道微生态环境进行全面评价。以上任何一项指标出现异常均可诊断微生态失调。
一、阴道pH值及菌群状态
阴道pH值是阴道微生态变化的重要检测指标之一。具有正常月经周期的育龄妇女，在无阴道感染的条件下阴道pH值为3.8~4.2。pH值变化在下生殖道感染的诊断中敏感性较高。
已明确，健康女性阴道分泌物中可分离出29种微生物，主要有细菌、真菌、原虫和病毒等，栖居在阴道黏膜皱襞及穹窿部，其次在宫颈。寄生的细菌有乳杆菌、棒状杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、B族链球菌、粪肠球菌、假丝酵母菌、消化球菌和类杆菌等。阴道排出物中活菌数为/mL~/mL，其中厌氧菌与需氧菌的比例为5∶1。阴道微环境平衡对维持其自净及宿主健康起着重要作用。健康妇女阴道乳杆菌的数量占阴道微生物的95%以上，是健康育龄女性正常菌群中的优势菌，优势菌是决定一个微生物群生态平衡的核心。乳杆菌的作用机制主要有：①使糖原转变成乳酸，使阴道保持酸性环境，pH值维持在3.8~4.2，
以抑制某些致病菌的繁殖。②对阴道黏膜的细菌有竞争性黏附作用，可防止和减少其他阴道病原体对阴道的黏附作用。③能产生过氧化氢（H2O2）和乳酸菌素，因其为抑制或杀灭某些细菌生长的重要物质，故可抑制部分病原体。④体内外的研究证实，乳杆菌对阴道加德纳菌、滴虫、假丝酵母菌、葡萄球菌和肠杆菌等有直接的抑制作用。⑤大量定植于阴道的乳杆菌，在环境营养竞争中处于优势状态，不利于其他细菌生长。⑥具有刺激免疫系统、调整机体免疫反应的作用。由此可见，乳杆菌在维持阴道生态菌群平衡中起重要作用]，是女性生殖道的微生物防线。而阴道乳杆菌的减少甚至缺失，可导致阴道菌群失调，阴道清洁度、酸碱度异常，使外源性有害微生物侵入及内源性致病菌大量繁殖，从而导致阴道炎。
二、卵巢功能对阴道微生态的影响
卵巢分泌的雌激素直接影响阴道黏膜上皮细胞的增殖，影响阴道pH值、清洁度及乳杆菌比例。性成熟期，雌激素水平处于上升状态，阴道黏膜上皮细胞层次增加，糖原储存较多，多以乳杆菌为优势菌，因而对病原体有较强的抵抗作用。随着年龄增加，卵巢功能减退，阴道黏膜上皮细胞以不含糖原的底层为主，致阴道pH值逐渐升高，阴道菌群中的优势菌群—乳杆菌明显减少。
三、阴道免疫功能
阴道免疫功能是全身免疫功能的组成部分，包括体液免疫和细胞免疫。①阴道抗感染的非特异性免疫。完整的阴道黏膜可有效防止真菌等微生物侵入，发挥其机械屏障作用。②阴道抗感染的特异性免疫。一般情况下，阴道内IgG，IgM，IgA和IgE抗体均处于正常水平，为抗感染、抗过敏的重要免疫屏障。阴道感染的发生与细胞介导的机体免疫功能变化有关。
有研究显示，外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）患者阴道灌洗液中白细胞介素3（IL-3）水平及IgE均显著升高。近期研究也发现，不同的阴道感染状态下，阴道内γ干扰素、IL-5和IL-2的水平有不同程度变化，说明感染状态下，阴道局部细胞免疫功能发生变化]。此外，T淋巴细胞特别是高度特异性的淋巴细胞群在抗炎中也起重要作用。阴道上皮的先天免疫因子———人防御素5（HD5）是下生殖道感染发病过程中的重要因子。阴道菌群异常的妇女其致炎细胞因子IL-1α，IL-1β和趋化因子IL-8的水平高于正常妇女，提示阴道菌群失衡与阴道炎症的发生可互为因果。阴道微生态环境失调与生殖道感染阴道微生态群落中的条件致病菌是阴道感染性疾病的主要来源，如大肠杆菌、类杆菌、消化球菌、金黄色葡萄球菌、B族链球菌、假丝酵母菌、滴虫及支原体等。根据病因和病原体不同，常见的阴道炎有：细菌性阴道病，VVC，滴虫性阴道炎，非淋菌性阴道炎，非特异性阴道炎，老年性（或萎缩性）阴道炎和病毒性阴道炎等。50%以上的阴道炎为混合感染。阴道微生态环境与细菌性阴道病（BV）和VVC密切相关。
BV是阴道内环境失调所致一组微生物异常增多的疾病。其特点是有高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、卟啉单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等，这些微生物的浓度比正常阴道中的浓度高~0倍，而产生H2O2的乳杆菌减少或消失。BV患者的阴道分泌物pH值升高，二胺、多胺、有机酸、黏多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶A2和C、内毒素、IL-1α、IL-8、前列腺素E2（PGE2）和PGF2α浓度升高，这些酶和有机化合物破坏宿主的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道。但也有研究显示，BV并未导致阴道局部IL-6、IL-10和IL-12水平的改变。BV的菌群失调，增加了滴虫、假丝酵母菌、解脲支原体、沙眼衣原体和淋球菌等的感染机会。反之，这些感染也会促进BV的发展。BV还可引起许多并发症，常见有：①子宫内膜炎、盆腔炎（PID）。
②妇科手术后感染。③增加异性间HIV传播的危险性。④不育和流产。BV患者输卵管因素不育症发生率增高，且妊娠早期流产率高于非BV者。⑤羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体质量儿。⑥产后子宫内膜炎及剖宫产后切口感染。
VVC是育龄妇女常见的外阴阴道感染。其病原体80%~90%为白色假丝酵母菌，白色假丝酵母菌为条件致病菌，10%~20%非妊娠妇女及30%妊娠妇女阴道中有此菌寄生，但菌量极少，并不引起感染。只有在全身及阴道局部细胞免疫能力下降，菌丝酵母菌大量繁殖，由酵母相转变为菌丝相时才出现症状。血糖升高亦是VVC的易感因素之一，因高血糖状态可以使白细胞内糖代谢紊乱，中性粒细胞的趋化活动和吞噬功能减弱，免疫球蛋白、补体生成减弱，淋巴转化率降低，机体防御能力下降；高血糖状态也使阴道上皮细胞内糖原增加，阴道pH值降低，从而有利于假丝酵母菌生长。
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