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消化道出血是心血管医生，尤其是介入医生在急性冠脉综合征（ACS）治疗过程中遇到的最为常见的棘手问题。一旦出现消化道出血，医生需要立即客观地评估缺血/出血风险，进一步调整治疗方案。临床遇到ACS大便潜血阳性的患者，如何甄别结果的准确性？如何鉴别出血原因？如何调整抗栓治疗策略？CMIT第三季第1期，MDT联合诊室专场我们特邀消化科、检验科专家为大家解析“大便潜血阳性的原因和处理”，为心血管医生的临床诊疗提供依据。

消化专家ACS大便潜血阳性原因分析

讲者：医院王邦茂

一、消化道出血常见的病因

上消化道出血最常见的病因包括：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌以及食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道疾病、胰腺疾病累及十二指肠。下消化道出血的常见病因包括：小肠疾病、结直肠和肛门疾病。此外，一定要注意全身性疾病累及消化道，比如：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃黏膜损伤。

二、消化道出血检测的方法

1.确立消化道出血的初步诊断

根据呕血、黑便、柏油样便、失血性休克、贫血、氮质血症、发热等相关症状，诊断基本可成立。需注意排除消化道以外的出血因素，比如：呼吸道出血（咯血）、口鼻咽喉部出血及一些食品、药品导致的“黑便”。

2.初步判断上消化道还是下消化道出血

年龄、既往疾病、用药史、典型临床表现、粪便颜色和形状等可提示出血的病因及位置。上消化道出血短时间大量出血也可表现为暗红色或鲜红色血便；高位小肠或右半结肠出血，血在肠腔停留时间久也可表现为黑便，应注意鉴别。

3.体格检查

腹部查体应全面、细致，注意局部或全腹的压痛，如触诊有包块也应特别注意；皮肤黏膜检查：皮疹、紫癜、蜘蛛痣等毛细血管扩张表现等；下消化道出血，常规检查直肠指诊等。

4.实验室检查

血、尿、便常规（包括潜血）、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、病原学检查等有助于病因诊断、鉴别诊断、判断出血程度以及及时发现隐匿性消化道出血疾病。

5.影像学检查绝大多数消化道出血的病因需影像学检查确诊

胃镜检查：能发现上消化道黏膜的病变，急诊内镜检查应在出血后12~48h内进行，检查前需先补充血容量、纠正休克、改善贫血。胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选检查方法。

X线钡餐检查：主要适用于有内镜检查禁忌证或不愿进行内镜检查者。对于胃镜检查出血原因未明、狭窄部位病变，有诊断价值。不主张在活动性出血期间行X线钡餐检查。

结肠镜：诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。诊断敏感性高，对下消化道出血既有诊断价值，又可行局部止血治疗。

小肠镜：最有效的小肠出血诊断方法。能使整个小肠得到完整、全面的检查，还可行组织活检和镜下止血治疗。

胶囊内镜：非侵入性检查。对于不明原因消化道出血诊断率高，无小肠镜检查所带来的痛苦和不良反应；不能进行组织活检及治疗。特别推荐★★★

胶囊内镜：小肠内多处粘膜糜烂及溃疡，上覆白苔

小肠CT或MR造影：对小肠狭窄患者是首选检查。非侵入性检查，能够进行大范围扫描，能够进行多维重建，对提示小肠病变部位，尤其是多部位或肠外病变有重要参考意义。

核素扫描：非侵入性的诊断方法，急性出血期行核素扫描可确定出血的大致部位。核素扫描对不明原因的出血具有一定的诊断价值。

选择性血管造影：对于严重的出血，血管造影是首选方法。对于持续大出血宜及时选择腹腔动脉造影，有比较准确的定位价值，可同时进行栓塞治疗。

三、大便潜血阳性的意义

1.化学法（gFOBT）：血红蛋白的降解产物血红素可将无色的愈创木酯氧化为过氧化氢，采用相应试纸进行检测。简单方便但干扰因素多，易受饮食影响，灵敏度较低，易出现假阳性反应。

2.免疫法（IFOBT/FIT）：针对血红蛋白中的珠蛋白成分的抗体，来检测人类珠蛋白的特异性抗原-抗体反应。不受饮食限制，且快速、简单、准确，灵敏度和特异性较高。

表1便潜血检测结果分析

*：消化道大量出血时，采用免疫法可因粪便血红蛋白浓度过高，即抗原过剩而产生“后带现象”，导致出现假阴性结果，引自：《临床基础检验学》

注意：建议检验前告知患者检验前3天停止服用的药物和食物，多时间点取材，立即送检

四、抗血小板药物消化道损伤的机制和防治

近年发现，进行阿司匹林、氯吡格雷治疗且联合应用质子泵抑制剂（PPIs）的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血。

一项病例对照研究纳入了例因消化道出血而住院的患者，服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药或抗凝药增加了上、下消化道出血的风险，而PPIs的使用只降低了上消化道出血的风险[1]。Arroyo等[2]发现，在联合使用PPIs和双重抗血小板药物的患者中，下消化道出血的发生率较上消化道更高(74%vs26%)。一项多中心横断面研究收集了例患者的胶囊内镜检查数据，发现57.6%的患者在服用低剂量阿司匹林3个月后出现了小肠黏膜损伤。多元分析结果显示，合用PPIs(OR=2.04;95%CI:1.05-3.97)是小肠黏膜损伤的独立危险因素[3]。在最近的一项随机安慰剂对照试验中，57名健康志愿者被随机分成两组，2周后塞来昔布+雷贝拉唑组小肠黏膜损伤的发生率明显高于塞来昔布+安慰剂组(44.7%vs16.7%，P=0.04)[4]。以上研究表明，PPIs不仅不能保护使用NSAIDs患者的小肠黏膜，而且可能加重黏膜损伤。

胶囊内镜对抗血小板药物小肠损伤诊断率可高达70%，但目前并无确切诊断标准，国内外相关研究多利用下列情况确定诊断。

抗血小板药物相关小肠损害的诊断标准：

抗血小板药物服用史

肠镜可见糜烂和（或）溃疡和（或）隔膜样狭窄

停药后有临床表现和镜下表现的改善，隔膜疾病除外

排除其他疾病（如恶性肿瘤、炎症性肠病、感染）

图1阿司匹林引起的小肠多发性溃疡胶囊内镜表现

五、ACS患者大便潜血阳性的原因和大出血风险评估

消化道出血的病因纷繁复杂，应认真分析患者的年龄、既往史（消化道出血或溃疡病史等）、家族史、胃镜检查结果、用药史（NSAIDs、抗凝药等），初步评估是否是消化性溃疡、肝病（食管胃底静脉曲张破裂）、肿瘤、药物相关等。

ACS粪便潜血阳性患者行胃肠镜检查有一定的风险，可采用胶囊内镜和CT评估出血的病因，必要时行血管造影检查。粪便潜血试验简单且经济，能为查找消化道出血的病因提供一定的检索。

PPIs可有效防治上消化道损伤，但对抗血小板药物所致小肠损伤似有加重作用，其防治以合用黏膜保护剂等药物为主，应结合消化道、心血管风险等指标考虑用药。

检验专家粪便隐血结合Tf评估消化道出血

讲者：首都医科医院袁慧

一、转铁蛋白（Tf）的概述

Tf又称为铁传递蛋白、血清运铁蛋白、运铁蛋白、嗜铁蛋白、铁糖蛋白。Tf是一种β1球蛋白，分子量为77KD，约占血浆蛋白总量的0.3%~0.5%。主要在肝脏合成，其主要作用是运载细胞外的铁。通过细胞膜受体介导的内吞作用，将铁转入细胞内。每分子Tf能结合两个铁原子。

血液中血红蛋白和Tf的比值为51.2:1，粪便中的比值为5.4:1。由于Tf在肠道内的自身稳定性及抗菌能力都强于血红蛋白，所以可以克服被检标本中血红蛋白在胃肠道内滞留时间过长而被分解或破坏后出现的“假阴性”结果，提高阳性检出率。

Tf对消化道出血的诊断有重要价值：（1）消化道溃疡、胃粘膜损伤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、胃癌、结肠癌等消化道肿瘤时，粪便Tf常为阳性；（2）流行性出血热患者的粪便中Tf试验也有很高的阳性率，可作为该病的重要佐证，对抗凝和溶栓治疗前的风险评估有重要意义。

二、粪便隐血（FOB）结合Tf的检测

夏长虹等研究结果显示，无论是上消化道出血还是下消化道出血，Tf试验的敏感性均高于FOB血试验。特异性略低于FOB试验。如果同时检测FOB和Tf，可以将上消化道出血的检出率从单纯FOB试验的7.4％提高到29.6％，将下消化道出血检出率从53.3％提高到83.3％。说明在消化道出血性疾病的判断方面，Tf试验与粪便隐血试验有一定的互补作用，联合两个试验可明显提高消化道出血的检出效率[5]。

王大光等研究显示，对于胃部肿瘤及直、结肠肿瘤患者，应用血红蛋白免疫法和Tf免疫法联合检测阳性率均达到%。血红蛋白与Tf联合检测灵敏度高、特异性强，可提高全消化道病理性出血的阳性检出率[6]。

表1常用消化道出血的检测方法

高炜、袁晋青教授及艾辉、袁慧、河医院分会场专家讨论交流

高炜、袁晋青教授及苗志林、艾辉、王邦茂以及河医院分会场专家讨论交流

参考文献

[1]Lanasá,etal.Riskofupperandlowergastrointestinalbleedinginpatientstakingnonsteroidalanti-inflammatorydrugs,antiplateletagents,oranticoagulants.ClinGastroenterolHepatol.;13:-.

[2]CasadoArroyoR,etal.LowerGIbleedingismore

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