154例胃肠肿瘤患者术后早期肠内营养并发

胃肠道恶性肿瘤患者术前多已因能量消耗增加和营养摄入不足导致营养不良，术后由于手术创伤打击、蛋白质分解加速，更进一步加重了营养不良。术后早期肠内营养有利于维护肠道黏膜结构和功能的完整性，并可保护其屏障功能的完整性，此外还具有降低术后并发症的发生率、缩短住院时间的效果。

置管方法

本组例采用CORPAK鼻胃肠营养管，均在术中置入，另50例全胃切除患者在术中置空肠穿刺造瘘管。

EN输注

患者在术后12～24小时内开始给予0.9％生理盐水或5％葡萄糖氯化钠～ml缓慢滴入，以10～20ml/h的速度匀速滴入，用恒温器加温，确保液体温度介于38～40℃。第2～3天开始滴入营养液。根据患者的耐受程度逐渐增加滴速，开始25ml/h、ml/d，逐渐增加至ml/h、ml/d，每天输注总时间18～20小时。肠内营养时间为3～24天，平均（8.2±1.7）天。

讨论

一、胃肠道并发症观察及护理

1．腹泻

腹泻的主要原因是输注营养液温度过低、短时间内滴速过快、浓度过高、低蛋白血症（血浆白蛋白小于25g/L）、使用广谱抗生素使肠道菌群失调及营养液污染等。

在临床护理工作中，应注意控制EN输注的温度保持在38～40℃；从低浓度开始输注营养液，再根据患者胃肠道适应情况缓慢递增，采用持续方式滴入。使用营养泵是控制滴速的最有效方法。EN初始以20～30ml/h为宜，以后逐渐增加，以40～60ml/h为宜，最大速度不超过ml/h，总量可达0～0ml/d。另外，纠正患者术后低蛋白血症、合理使用抗生素、严格执行无菌操作、避免营养液污染、每日更换输注导管等可减少腹泻的发生。对轻微腹泻者一般不做特殊处理，或可加用思密达等止泻剂。严重腹泻者应暂停EN，给予肠外营养以保证营养物质的摄入。

2.恶心、呕吐、腹胀

食管、胃手术切断迷走神经、手术刺激抑制胃蠕动的交感神经兴奋造成胃蠕动无力、胃排空延迟、营养液输注速度过快、营养液温度过低等原因均可引起恶心、呕吐、腹胀等并发症。本研究发生恶心、呕吐、腹胀6例（3.89％），经抬高床头取半卧位、减慢EN输注速度、调整EN输注温度、使用胃动力药及止吐剂后症状缓解。

二、机械性并发症观察及护理

1．喂养管堵塞导管堵塞是肠内营养常见的并发症，常见的原因是管腔内营养液沉淀堵塞及粉碎不全的药物碎片黏附于管腔内。由于EN开始输注时速度较慢，营养液又比较黏稠，因此容易发生堵管。

EN输注时应加强观察，在条件允许时，尽量使用营养泵输注。EN输注前后均用20～50ml温开水或生理盐水脉冲式正压冲管，输注期间间隔4小时常规冲管一次。管饲药物时充分研碎、过滤，用药前后，均需用温开水冲洗。使用营养液的患者在使用前要充分摇匀，以防沉淀物堵管。

一旦发生输注不畅，应考虑堵管的可能，先试行抽吸，再用水冲洗，可使用20ml注射器反复冲洗、抽吸，如无效可使用5％碳酸氢钠20～50ml冲洗，或将胰酶溶于温水后注入。

2．脱管

除了术后患者躁动自行拔除营养管之外，强烈咳嗽反射或翻身等也可能使鼻肠管脱出。在临床护理工作中，应该强调妥善固定好营养管，防止导管滑脱移动、盘绕扭曲：选择黏度高、透气性好的胃管贴，贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好，导管尾端固定在耳上、头侧，避免压迫管道；每4小时检查鼻空肠管的置管深度，测量外露部分的长度，做好记录，做到班班交接。对躁动患者必要时可给予约束，以防止人为的拔除。

3．误吸

误吸是肠内营养支持中最危险的并发症，可引起吸入性肺炎甚至窒息，带来严重后果。误吸多发生于昏迷、吞咽困难和咳嗽反射减弱、胃排空延迟和食管反流的患者。在一定程度上，胃内容物反流和吸入是肺炎发生的主要原因。

在日常工作中，应注意术后早期EN输注时床头应抬高30°～35°；注意鼻饲管位置和输注速度；在每次输注营养液前和期间，密切监测胃潴留量。如患者出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应警惕有导管移位并致误吸的可能。如发生误吸，应立即停止肠内营养，鼓励患者咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物。另外应抽吸胃内容物，防止再次吸入，并彻底清理呼吸道，必要时可适当应用抗生素。如因喂养管移位引起，应重新置管。

三、代谢并发症观察及护理

有研究报导，危重症患者早期肠内营养的代谢并发症约为10％。主要表现为高血糖症、低血糖症。术后患者多存在应激性高血糖，高血糖与大量输注高渗糖及手术的应激反应有关。如果忽视高血糖的控制，将不利于患者术后的恢复，严重者还会发生多器官功能衰竭。在临床中，可根据患者的不同情况选用不同的肠内营养剂，另外配合外源性胰岛素治疗，采用微量泵持续静脉注射胰岛素，护理上予以定时监测末梢血糖，可以有效控制高血糖。低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者，因此，需停用肠内营养时可逐渐停用，以避免低血糖反应。

四、感染并发症观察及护理

鼻胃肠管置入后由于鼻腔分泌物增多，鼻窦口阻塞，常可发生鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等并发症，患者表现为发热、鼻咽部分泌物增多、血白细胞计数增高等。当患者出现鼻腔分泌物增多时，及时用生理盐水及苏打水清洗鼻腔。置管期间注意观察口腔黏膜变化，每日两次口腔护理，预防口腔感染。若发现有口腔溃疡或怀疑真菌感染，及时给予0.5％甲硝唑、4％碳酸氢钠漱口。

早期肠内营养护理结果表明，胃肠肿瘤手术后早期肠内营养并发症是多方面的，经过临床及时处理，大多数可以治愈，但必须以预防为主，才能降低并发症的发生。故密切观察患者EN输注时的不良反应，针对EN并发症发生的原因进行分析，并给予正确的护理措施非常重要。

文献来源：

叶燕霞,陈玉英,钱文芳,杜合英,张小燕,石汉平.例胃肠肿瘤患者术后早期肠内营养并发症的观察及护理.

消化肿瘤杂志.年6月第6卷第2期

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