病例讨论机械性肠梗阻的营养评价及营养支

作者：吴国豪

1．一般情况：

刘某，女性，66岁。因腹痛、恶心、呕吐1个月而于年3月15日入院。患者于1个月前在无明显诱因下出现纳差，饱胀感，餐后常出现恶心、呕吐，1个月来患者体重下降8.5kg。患者患克罗恩病12年，分别于10年和6个月前行小肠切除、回肠造口术。6年前诊断患有2型糖尿病。

2.体格检查：

体温37.0℃，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压/55mmHg。身高cm，体重65kg，轻度肥胖。急性面容，心、肺无特殊。腹部稍隆，未见胃、肠型，腹部未扪及肿块，全腹轻压痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性。四肢、关节活动正常。

3．辅助检查：

入院实验室检查发现，红细胞3.35X/L，血红蛋白g/L，血细胞比容37.4%，血小板X/L，白细胞9.8X/L，白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，总胆红素3.6μmol/L，ALT26U/L，AST17U/L，ALPU/L,尿素氮3.6mmol/L，肌酐76μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，总胆固醇4.7mmol/L，钠mmol/L，钾3.6mmol/L，氯95mmol/L，磷0.g/L，钙0.g/L，镁0.54mmol/L。腹部摄片提示肠梗阻，腹部CT检查提示腹腔及盆腔包裹性积液。

4．入院诊断：机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病。

5．治疗经过：

患者入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术。术中发现腹腔广泛粘连，完全性肠梗阻，克罗恩病活动期，腹腔及盆腔多发性脓肿。行粘连松解、部分小肠切除吻合、腹腔及盆腔脓肿引流术。

如何评价该病人的营养状况，是否需要营养支持？

讨论：尽管该病人外形略显肥胖，实际体重是理想体重的%，但各项营养评定指标却发现，该病人仍属中、重度营养不良。主要有以下几点依据：①1个月内体重下降8.5kg，体重丢失10%，实际体重仅为平时体重的88%。②白蛋白水平为26g/L，前白蛋白为0.05g/L，转铁蛋白为1.1g/L，，分别属中、重度营养不良。③病人手术前已经超过7天没有正常进食，且预计手术后相当长一段时间内无法恢复正常饮食。所以，该病人有指征接受营养支持。

哪种营养支持方式适合该病人？

讨论：前面已经判定该病人需要接受营养支持，至于哪种营养支持方式适合该病人则要根据病人的具体情况，是否具有正常或部分胃肠道功能而定。该病人术后第一天，胃肠减压引流量为ml，腹胀明显，全腹紧张，无肠鸣音，估计7-10天内无法进食；术中由于有腹腔及盆腔多发性脓肿和克罗恩病活动期，小肠病变明显而无法做空肠造口术。因此，该病人目前不适合行肠内营养。

由于该病人存在中、重度营养不良，又无法通过胃肠道进行喂养，且该病人刚接受较大的手术创伤应激，存在很高的手术后并发症（如切口裂开、吻合口瘘、创口感染、肺部感染及肾功能衰竭等）的风险，病人的胃肠功能预计在7～10天内无法恢复正常，故具备肠外营养支持的指征。

对该病人如何进行合理的肠外营养支持？

讨论：由于该病人存在重度营养不良和低钾、低镁及低磷血症，在肠外营养支持前应先纠正电解质失衡。肠外营养支持应从低剂量开始，逐步增加热量及营养素的输入，以避免再喂养综合征的发生。此外，由于该病人病情重且心、肺功能不全，故肠外营养时应避免出现心功能衰竭和肺水肿的发生，在肠外营养时应监测病人血压、心率、呼吸等生命体征。另一方面，该病人患有2型糖尿病多年，手术应激后由于机体的糖氧化下降、糖异生作用增强和外周组织的胰岛素抵抗，血糖进一步增高，肠外营养时应控制葡萄糖的摄入量，部分热量用脂肪乳剂提供，同时应用胰岛素以调节或控制血糖维持在6～10mmol/L。肠外营养时应定期监测电解质、血糖、肌酐、尿素氮等指标，定期作氮平衡分析以了解营养支持的疗效。

何时可结束肠外营养支持？

讨论：肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养且能保持或改善病人的营养状况时，肠外营养即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内营养，故需依赖肠外营养。当病人出现肠道动力恢复迹象时，应及时给予肠内营养。肠内营养应从小剂量、低滴速开始，逐渐增加投给量和滴注速度。如果病人消化道能够耐受，则逐步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养且能保持或改善病人的营养状况时，则停止肠外营养。

本病例摘录于《实用临床营养学》。

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