营养科普中国神经外科重症患者消化与营养管

中华医学会神经外科学分会中国神经外科重症管理协作组

本共识仅适用于成年患者

一、神经外科重症患者消化系统评估及处理

神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。

1、吞咽障碍：当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食，推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。

2、恶心、呕吐：首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗，应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时进行胃肠减压，采取鼻胃管或肠管处理。

3、应激性上消化道出血：中国神经外科重症患者消化道出血发生率为12.9%，预防策略积极处理原发病和危险因素，还可以早期给予肠内营养进行预防。

4、肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。

二、神经外科重症患者营养评估

1、营养评估方法：

需结合疾病严重程度、患者个人情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查以及年美国肠外肠内营养学会推荐的危重症营养粉线评分进行筛查

2、能量需求评估：

一般25-30kcal/kg/d，早期可采取允许性低热卡方式（15-20kcal/kg/d），营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。

3、蛋白质需求评估

可按1.2-2.0g/kg/d补充蛋白质，也可用氮平衡公式进行评估，对无肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给，对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。

4、碳水化合物、脂肪

应激性高血糖在神经外科重症的发生率大82.6%，建议碳水化合物的供能比不超过60%，同时增加膳食纤维的摄入，脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸的摄入。

5、电解质、维生素及微量元素

危重症早期补充抗氧化剂（维生素E和C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（硒、锌和铜）能够改善患者的预后。

6、特殊营养素

与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫营养师，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必须营养素。

三、营养支持策略

推荐：

（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展（24-48h内）以维护肠道屏障功能。

（2）在考虑耐受及监测再喂养综合症的前提下增加营养摄入，争取48-72h内达到能量与蛋白目标值的80%。

（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在中毒营养风险时，建议7-10d后给予补充性肠外营养。

（4）康复期间，从管饲到口服的过渡阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充以达到营养目标、改善患者预后。

四、营养制剂的选择及并发症的处理

1、营养制剂的选择

（1）整蛋白制剂适用于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠道功能障碍患者。

（2）标准型制剂适用于大多数患者，疾病适用性配方适合特殊代谢状态患者，如对于糖尿病或应激性高血糖，可选用糖尿病适用性配方。

（3）肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方。

（4）肾功能异常的患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。如有电解质紊乱，需根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择。

2、并发症的处理

（1）胃肠道相关并发症：如腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等应及时查找原因，进行对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量，增加促胃肠动力药物，营养制剂也可从以下几个方面调整：

a、选用低渗型配方

b、选用易消化吸收的蛋白、脂肪组合

c、可溶性膳食纤维：低聚果糖、菊粉或混合膳食纤维配方

（2）代谢并发症：包括水、电解质、血糖紊乱等，应定期监测，记录24h出入量，尤其是尿量和消化液丢失量，以利纠正电解质紊乱。

（3）机械并发症：应选用小径而质软的胃养管和护理有助于减少这些问题，当估计需长期喂养时（大于4周），则应尽量选择胃造瘘来替代鼻饲管。

五、肠外营养的应用

因多数神经外科重症话只能胃肠道功能依然存在，临床上主要使用肠内营养，当患者存在中毒营养风险或存在EN禁忌证或EN不能达到60%目标量大于7-10天时，可考虑肠外营养或补充性肠外营养。

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