案例分享肠道菌群移植治疗难治性腹泻

现病史：患者，男性，82岁，-10-21因反复黑便伴晕厥入住合肥第1医院，入院后出现发热，最高体温39℃，予以美洛西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染好转，-11-16入住合肥第2医院，住院期间出现腹泻伴发热，最高体温39℃，大便20次/天，予以头孢+美罗培南抗感染等治疗后无明显改善。-11-27入住合肥第3医院，查白细胞及中性粒细胞升高，CRP明显升高、粪便艰难梭菌毒素阳性，肠镜提示伪膜性肠炎，予以补液，口服万古霉素及甲硝唑等治疗、调节肠道菌群后腹泻好转，此后患者多次出现腹泻复发，予以万古霉素+甲硝唑治疗后好转，-1-2再次出现腹泻，1-2次/天，无发热，大便培养提示白假丝酵母菌3+，予以万古霉素+甲硝唑口服治疗效果不佳，经第3家医院医师推荐，患者于-1-14入住安徽医院消化内科（第4家）拟行肠道菌群移植治疗。

既往史：高血压病史，2型糖尿病病史，现胰岛素降糖，有腔隙性脑梗及帕金森综合征病史，现口服多巴丝肼。

入院辅助检查：血常规+CRP未见明显异常、肝功能提示转氨酶、胆红素正常，低蛋白血症、空腹血糖正常、甲状腺激素五项无异常。肿瘤标志物正常。大便寄生虫镜检+大便找霉菌未见孢子及菌丝、未检出虫卵、末检出沙门菌属和志贺菌属。艰难梭菌毒素检测毒素阳性，抗原阳性。

治疗经过：患者及家属签署知情同意下，完成经上消化道途径肠道菌群移植治疗，术后患者大便正常，大便艰难梭菌毒素检测毒素阴性，抗原阴性，肠镜检查正常，截至目前随访，患者未再复发CDI，自理能力以及生活质量获得显著的改善。

治疗前典型的伪膜性肠炎场肠镜下表现

肠道菌群移植后肠镜黏膜像正常

心得体会：

艰难梭菌(Clostridioidesdifficile，CD)是一种厌氧、孢子形成的革兰氏阳性芽孢杆菌，于年被鉴定为抗生素相关性腹泻和假膜性结肠炎的主要原因。艰难梭菌感染的特点是症状广泛，从轻或中度腹泻到严重疾病，如假膜性结肠炎、结肠肠梗阻、中毒性巨结肠、败血症或死亡。年，艰难梭菌感染相关的医疗保健费用估计为48亿美元。CDI治疗取决于发作是初次感染还是复发感染，以及根据白细胞计数、血清肌酐水平和其他临床症状和体征判断感染的严重程度。CDI治疗的首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物;其次，口服有效治疗药物，国内指南推荐对于轻-中度CDI感染者，推荐口服甲硝唑，重度感染推荐口服万古霉素，国内尚无万古霉素口服制剂，可用注射用万古霉素或去甲万古霉素溶入生理盐水或葡萄糖溶液，口服或胃管入。国外指南推荐对于初次发作非严重艰难梭菌感染者，推荐口服万古霉素或非达索霉素。对于复发性CDI感染者，对于复发三次以上者，国内外指南均推荐进行肠道菌群移植治疗，对于发作两次或者复发作一次且有进一步发作风险因素的患者包括严重的CDI和严重的复杂性CDI者，国外指南建议进行肠道菌群治疗。对于对标准治疗无应答的重症CDI患者的，可考虑进行肠道菌群治疗，而不用考虑发作次数。暴发性CDI者，肠道菌群移植可以一种挽救治疗选择之一。菌群移植是一种安全有效的治疗儿童CDI的治疗方法，但菌群移植在妊娠期间的安全性尚不清楚，因此除非严格需要，否则应避免使用。

总之，对于复发性CDI感染，抗生素治疗无效或者反复发作，推荐早期采取菌群移植治疗。

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